Комплексна терапија виралног хепатитиса

Симптоми

ТЕ Полунина, доктор медицинских наука, проф
Гута Цлиниц, Москва

Вирусни хепатитис (ХХ) је група инфективних обољења јетре изазваних најмањих интрацелуларних паразита: вируса. До данас су најинтелектуалнији вируси хепатитиса А, Б, Ц, Д и Е.

Хепатитис А. Инфекција хепатитис А вирусом доводи до развоја болести, скоро увек завршава у опоравку и доказ доживотно имунитет на поновну инфекцију. Хепатитис А је тешко за дојенчад и старије људе. Вирус хепатитиса А се преноси путем фекално-оралне руте, због чега се назива "прљава рука". Болесни особа постаје извор инфекције у врло раној фази развоја хепатитиса А. У овом периоду, пацијент још увек осећа болесно и није приметио симптоме жутице. Хепатитис А вакцине Хаврик® гост који има имуномодулатори радњу и пружите активни имунитет против вируса хепатитиса А трајање 15-20 година (када се користи две дозе вакцина шему). Али пошто многи људи носе болест без симптома, пре вакцинације неопходно је да се осигура да антитела на хепатитис А вируса нема.

Хепатитис Б. Према проценама СЗО, има око 300 милиона људи - носиоци ХБсАг, укључујући у Русији -. О 2 милиона Вирус хепатитиса Б се преноси са заражене особе на здраву парентерално. Инфекција је могућа ако контаминирана крв улази у заражену кожу, мукозне мембране или директно у крв. Главну ризичну групу чине људи који користе интравенске лекове, токсичне супстанце, као и особе које воде промискуитетни сексуални живот. Вирус хепатитиса Б је један од најнапотнијих.

Против вируса хепатитиса Б, постоји ефикасна вакцина, Б, која штити од инфекције током 5-8 година. Неки људи, због карактеристика њиховог имунолошког система, не дају вакцинацију, па је након вакцинације потребно осигурати појаву заштитних антитела у телу.

Као резултат имуномодулаторног дејства вакцине, формира се активни имунитет против свих врста синдрома. Једна доза суспензије садржи хепатитис Б вакцину, пречишћени главни површински антиген вируса хепатитиса Б, добијен помоћу технологије рекомбинантне ДНК.

Поред тога, вакцина користи твеенрик, комбиновану вакцину против хепатитиса А и Б, што се данас сматра веома обећавајућим.

Хепатитис Ц. Најважнији и опаснији међу ВХ је хепатитис Ц, који се преноси парентерално. Ова болест у 85% случајева доводи до развоја хроничног хепатитиса Ц, који се завршава после 15-25 година са цирозом или примарним раком јетре. Акутни и хронични хепатитис Ц се врло често јављају асимптоматски, због чега заражени људи не окрећу време за медицинску помоћ и могу да заразе друге. Због латентног благог тока, хепатитис Ц је назван "нежан убица". Лечење хепатитиса Ц је веома скупо, а вероватноћа потпуног опоравка је низак. Вакцина против хепатитиса Ц још увек није утврђена.

Хепатитис Д. Вирус хепатитиса Д никада није инфицира, он треба асистент - вирус хепатитиса Б. У том случају, развој озбиљну болест која су највероватније довести до хроничног хепатитиса Д са трансформацију у цирозе. Путеви преноса и извор инфекције за хепатитис Д и Б су слични. Особе које имају антитела против хепатитиса Б никада позли хепатитисом Д. Така, вакцинација против хепатитиса Б штити од опасног хепатитиса Д.

Хепатитис Е. Вирусни хепатитис Е је прилично ретка болест за нашу земљу. Најчешће се то дешава у земљама југоисточне и централне Азије, у сјеверној и централној Африци, у централној Америци. Хепатитис Е се преноси путем фекал-оралне руте. Највећа опасност је код трудница. Не постоје хронични облици хепатитиса Е. Вакцина против њега још увек није утврђена.

Међу наведеним сортама виралног хепатитиса најопаснији и најчешћи су хепатитис Б и Ц. Стога ћемо детаљније размотрити особине њихове епидемиологије, етиологије, патогенезе и лечења.

Вирусни хепатитис Б (ВГП). Вирус хепатитиса Б садржи ДНК и садржи породицу хепаднавируса. Његов пречник је 42 нм. Централну позицију окупира нуклеокапсид или "језгро" (језгро). Нуклеоцапсид има пречник од 27 нм, укључује "цоре антиген ХвцАг", као и антиген ХБеАг. Нуклеокапсид је окружен гранатом дебљине око 4 нм, чији је протеин назван "површински антиген" или ХБсАг. Широко дистрибуирано је његово друго име - "аустралијски антиген".

Понекад се коверат вирусне честице (то је и површински антиген ХБсАг) протеже као дугачка "капица лампе" на једној страни нуклеокапсида. Површински антиген се производи у великом вишку у крви инфицираних људи, његове филаментне и сферичне честице се откривају чак иу одсуству нуклеокапсида. Филаментне честице имају различите дужине, њихов просечни пречник је 22 нм.

Главна опасност од хепатитиса Б је да око 5-10% заражених особа постане хронично заражено. У будућности, незнатан део ових људи се опоравља, док остатак остају хронични хепатитис за живот, који може постепено проћи у цирозу јетре.

Извор инфекције су:

  • пацијенти са акутним хепатитисом Б;
  • заражени вирусом хепатитиса Б;
  • медицинске инструменте и опрему која нису адекватно санирана.

Међународна савјетодавна група за хепатологију предложила је сљедећу процедуру за испитивање пацијента са ново дијагнозираном ХБВ инфекцијом.

  • Детаљно прикупљање анамнезе и испитивање пацијента, неопходних за процену болести и евентуалних екстрахепатских манифестација.
  • Лабораторијска истраживања:

- обавезно - у серуму ХБсАг, ХБеАг, АЛТ, албумину, број тромбоцита;

- Препоручени - ХБВ-ДНА серум (посебно ако се открије ХБеАг), АСТ (корисно у поодмаклом стадијуму болести или злоупотребе алкохола), билирубин, алкална фосфатаза, протромбинског времена, а крвне.

  • Биопсија јетре. На нормалном нивоу АЛТ (уколико не постоје други индиректни знаци јетре) и присуство декомпензиране цирозе јетре, то се не спроводи. Препоручује се да се то изведе како би се одредила фаза болести код пацијената:

    - са повећаном серумском АЛТ активношћу или другим знацима активне болести;

    - када се одлучује да ли да покрене антивирусну терапију.

  • Ултразвучни преглед, именован са циљем:

    - елиминација хепатоцелуларног карцинома (ХЦЦ);

    - одређивање фазе оштећења јетре: хепатитис, цироза.

  • Третман

    Циљеви терапије лековима за хронични хепатитис Б (ЦХБ):

    смањивање степена упале у јетри, спречавање прогресије болести и побољшање њеног исхода;

    • постизање ХБеАг Сероконверзија имуно контролу анти-ХБе;
    • супресија репликације вируса;
    • побољшање квалитета живота пацијената, нарочито оних са екстрахепатским манифестацијама ХБВ инфекције.

    Као златни стандард за лечење пацијената, ВХО препоручује интерферон алфа-2а-роферон А, пегасис - први од интерферона (ИФН), добијен рекомбинантним методом. Комерцијална имена интерферона алфа: реаферон, интрон А, пегинтрон. Ефикасност ових лекова објашњава чињеница да су најближи хуманом ИФН-у по секвенци амино киселина.

    Листа ИФН понуђених за лечење ВХ се константно шири. Данас су се појавили нови лекови - алфаферон, рекомбинантни ИФН алфа-2 - хеберон-алфа-Р.

    Нежељени ефекти који захтевају прекид терапије интерфероном:

    • депресија;
    • изговарана леуко- и тромбоцитопенија;
    • тироидитис;
    • системске манифестације ХБВ инфекције.

    Употреба ИФН лекова за лечење ХБВ код деце је ограничена због нежељених ефеката које изазивају. За употребу у педијатријској пракси специјално је развијен изворни препарат виферона.

    Виферон је комбиновани производ који се састоји од рекомбинантног ИФН алфа 2 (ИФН) и антиоксиданата (токоферол ацетат, аскорбинске киселине). Лек се користи у ректалне супозиторије, што омогућава да продуже циркулациону ИФН у серуму и избегавајте споредне ефекте који настају када се ординирају парентерално ИФН.

    Контраиндикације за постављање ИФН алфа су следеће:

    • аутоимуна болест у анамнези;
    • отказивање бубрега;
    • епилепсија;
    • претходна дуготрајна имуносупресивна терапија;
    • преосјетљивост на лек;
    • тешке кардиоваскуларне болести.

    Уколико постоје контраиндикације за ИФН-терапију, препоручује се употреба ламивудина.

    Ламивудин (зеффик) је нови лек из класе нуклеозидних аналога, створен за лечење ЦХБ.

    Критеријуми за одабир болесника за ламивудин терапију:

    • нетолеранција ИФН;
    • пацијенти са репликацијом ХБВ (присуство ХБеАг и ХБВ-ДНК у серуму);
    • присуство болести јетре (повећана серумска активност АЛТ или патолошке промене у хистолошком прегледу ткива јетре);
    • Декомпензирана јетрна цироза и упорна репликација ХБВ;
    • екстрахепатичне манифестације ХБВ репликације;
    • пацијенти пре и после трансплантације јетре.

    Приликом избора терапије, веома је важно да пацијент има прилику да јасно прати упутства лекара, као и погодност терапије. Зеффик се препоручује 1 пут дневно у облику таблете која садржи 100 мг ламивудина. ИФН алфа се користи најмање 3 пута недељно у дози од 5-10 ИУ, било субкутано или интрамускуларно.

    Контраиндикација на ламивудин је преосјетљивост на лек.

    Критеријуми који се користе за процену ефикасности терапије ламивудином код претходно нездрављених пацијената:

    • означена супресија концентрације ХБВ-ДНК;
    • смањење концентрације и нестанак ХБеАг и појављивање анти-ХБе;
    • Смањење упале у ткиву јетре;
    • смањен напредак фиброзе;
    • смањење прогресије на цирозу.

    Индикације за прекид ламивудинске терапије:

    • потврђена сероконверзија ХееАг;
    • развој нежељених реакција;
    • трудноћа;
    • недостатак ефекта.

    Повећање серумске АЛТ активности после повлачења ламивудина се јавља код 25% пацијената. Повећана активност АЛТ-а се примећује у првих 4 месеца након повлачења лекова. Често се активност ензима независно враћа у норму, али је могуће наставити лијечење ламивудином.

    Поред ових лекова, индуктори ИФН (амиксин, неовир, ридостин, циклоферон) користе се за лечење ЦХБ у Русији и неким земљама ЗНД. Подаци о коришћењу ИФН индуктора у ЦХБ у иностраној литератури нису пронађени, а материјали представљени у руској медицинској литератури не дозвољавају да закључимо да су прикладни, пошто објављене студије не одговарају стандардима медицине засноване на доказима.

    Пацијенту треба препоручити потпуну елиминацију алкохола, вакцинацију против хепатитиса А, као и објаснити вјероватноћу инфекције других, савјетовати вакцинацију најближем члану породице. Неопходно је разјаснити важност сталног праћења од стране специјалиста и редовно праћење лабораторијских показатеља.

    Већина оболелих од хепатитиса Б формира имунитет на поновљену болест.

    Вирусни хепатитис Ц. О етиологији вирусни хепатитис Ц заузима водеће место у поређењу са алкохолним, лековитим и другим хепатитисом (Слика 1). Према доступним подацима, око 500 милиона је заражено вирусом хепатитиса Ц (ХЦВ) у свету. Приближно половина њих има непознат начин преноса.

    Слика 1. Етолошка структура хроничног хепатитиса

    Недавно, у Русији постоји оштар интензивирање процеса епидемије хепатитиса Ц. ИМАЈУЋИ повећање инциденције акутног хепатитиса Ц: фром 3.2 случајева на 100 000 становника у 1994. на 19,3 на 100 000 1999.;. млади људи су често погођени; постоји висок ниво хроничности са могућим исходом код цирозе и примарног карцинома јетре.

    Наведени фактори одређују повећану пажњу на ову болест, релевантност и важност његовог даљег истраживања и одабир рационалних метода дијагнозе, лијечења и превенције.

    Начини заразе су следећи:

    • ињекције са нестерилним игле;
    • хемодијализа;
    • тетоваже;
    • оштећење коже иглама и оштрим ивицама алата;
    • пренос са пљувачком;
    • перинатал;
    • Сексуални контакти;
    • трансфузију крви и његове препарате.

    Групе у ризику укључују наркомане, затворенике, пацијенте који се примају на хемодијализу, медицински радници који раде у контакту са игле, оштри инструменти, прималац донаторске крви.

    ХЦВ је члан породице флавивируса. ХЦВ геном је једноручна РНК са дужином од око 10.000 нуклеотида. ХЦВ изазива болести само код људи.

    Спољним параметрима то је обичан мали сферични вирус са љуском. Особине живих бића су кодиране у геному, чија је укупност генома. ХЦВ има веома мали геном, садржи само један ген, у којем је структура девет протеина кодирана. Ови протеини су укључени у пенетрацију вируса у ћелију, стварање и склапање вирусних честица и при преласку на одређене ћелијске функције. Три вируса протеина која су укључена у стварање вирусне честице називају структурне протеине, док остали шест протеина обављају различите ензимске функције и називају се не-структуралним.

    ХЦВ геном представља једнолентну рибонуклеинску киселину (РНК) која је инкапсулирана. Ова капсула назива се капсидом, а протеин који га формира је нуклеокапсидни протеин. Имена "цор" или "цоре протеин" се такође користе за означавање овог протеина. Овај протеин игра веома важну функцију у скупштини вируса, регулише синтезу вирусне РНК и, већина забрињавајуће, може ометати имуног одговора заражене особе. Капсид са РНК, пак, је обложен липидима (супстанцама попут масти) и протеини. Ови протеини имају своје име - љуска протеина 1 (кратка ознака Е1) и протеини 2 (Е2). Протеини Е1 и Е2 чине комплекс, чија су главна функција да обезбеде везивање вируса на ћелију и продирање у њега. Ако смо могли да створимо лек који крши ови процеси могу да се превазиђу хепатитис Ц, али на жалост, још увијек немају могућност да студирају у детаље процес вируса везивања за ћелију и продор у њој. Вирус, ударајући крв, се шири по целом телу. У јетри се придружи површинским структурама хепатоцита и продире у њега. Витална активност хепатоцита је поремећена, основне структуре ћелије сада раде за вирус, синтетизују вирусне протеине и РНК. Нове сакупљене вирусне честице излазе из ћелије и почињу да заразе здраве хепатоците. Продужено присуство вируса у јетри доводи до смрти ћелија и чак до њихове дегенерације у малигне (канцерозне) ћелије. Шематски, животни циклус вируса хепатитиса Ц је приказан на слици 2.

    Слика 2. Животни циклус вируса хепатитиса Ц

    У серуму крви пацијента и носиоца вируса, концентрација ХЦВ је знатно нижа од одговарајућих параметара за хепатитис Б и одређује вишу инфективну дози ХЦВ у поређењу са вирусом хепатитиса Б.

    Идентификовано је шест генотипова вируса. У Руској Федерацији најчешће се откривају генотипови 1б и 3а овог вируса.

    Лабораторијска дијагноза хепатитиса Ц. Лабораторијска дијагноза хепатитиса Ц се заснива на идентификацији специфичних маркера ХЦВ инфекције (анти-ХЦВ-ИгМ / Г, ХЦВ РНК) и углавном одржаних дијагностичких препарата Елиса, Риба и Ла Росхе, дозвољена МЗ.

    Алгоритам за лабораторијско испитивање пацијената за ХЦВ је представљен у Слика 3.

    Алгоритам за испитивање пацијената ради откривања хепатитиса Ц

    Ако прелазе стандарде два биохемијски показатељи крвног серума: АЛТ, АСТ, алкална фосфатаза, укупни билирубин - перформед ензиме-линкед иммуносорбент есеј (ЕЛИСА) за анти-ХЦВ. Присуство нормалних показатеља биохемијског спектра подразумијева посматрање пацијената од стране лијечника у складу са медицинским стандардима. У случају позитивних резултата током ИФА, као и за детекцију ХЦВ РНК и одређивање генотипа и степена виремије користи ланчане реакције полимеразе (ПЦР) у циљу изабрали антивирусна терапија.

    У случају прекорачења индикаторе норма узорака јетре и негативним резултатима ЕЛИСА као изнад прага у смислу узорака јетре, позитивне и негативне ЕЛИСА резултатима извршених ПЦР Динамиц Посматрања 1 свака 3 месеца. Са повећаном функцијом јетре, изведени су позитивни резултати ЕЛИСА и ПЦР-а, клиничка дијагностика, избор антивирусне терапије и праћење ефикасности лечења хепатитиса Ц.

    Клиничка дијагноза хепатитиса Ц. Вирусни хепатитис Ц је подељен на акутне и хроничне.

    Акутни хепатитис Ц (ОЦГ) је инфекција узрокована ХЦВ.

    У клинички израженим случајевима, она се карактеришу симптоми акутног оштећења јетре, који се најчешће јавља уз умерену интоксикацију и у већини случајева резултира развојем хроничног хепатитиса.

    Хронични хепатитис Ц (ХЦВ) је дифузна болест јетре, која траје 6 или више мјесеци узрокована ХЦВ-ом.

    АХЦ дијагноза се заснива на сложеном клиничког (увеличеннаа јетре и слезине), биоцхемицал (пораст трансаминаза - АСТ, АЛТ), вирусолошким (присуство у крви ХЦВ РНК и / или анти-ХЦВ) подацима који су очигледно односе на парентералне манипулацијама 1 -4 месеци пре њеног развоја:.. трансфузије крви, хируршке операције, прве ињекције наркотика итд Антитела на протеина које кодира ХЦВ РНК бенда НС3 и НС5, нису апсолутна маркери као АХЦ суочио и ЦХЦ.

    Већина пацијената нема доказа о акутном хепатитису. Детекција ХЦВ РНК у позадини анти-ХЦВ не могу разликовати ОЦД из акутне ХЦВ. Дијагноза АХЦ суочио у већини ових случајева треба да се заснива на доступност релевантних података за историју епидемије 1-4 месеци пре првих откривених знакова хепатитиса Ц - анти-ХЦВ гиперферментемии, кршење пигмента метаболизма.

    Пацијент ОЦГ подлеже опсервацији у просторијама заразних болести.

    Критеријуми за утврђивање дијагнозе ХЦВ су увећане јетра и слезина, хиперензимемиа и анти-ХЦВ у крви током најмање 6 месеци, уз искључење осталих хроничних болести јетре, према Међународној класификацији 1994. Тачна природа оштећења јетре, односно степен нецро-запаљенских промена и фиброза стаге, одредити биопсију.

    Најчешће морфолошке особине ХЦВ су:

    • хронични хепатитис са минималним клиничким и лабораторијским манифестацијама (види доле);
    • лимфоидни фоликули;
    • лобуларна некроза и лимфоидни инфилтрати, масна дегенерација, ацидофилна тијела;
    • ХЦВ-антиген у ткиву јетре (хистокемијски сјај);
    • ХЦВ РНА (ПЦР).

    Савремена класификација хроничног хепатитиса, развијена заједнички од стране европских и америчких хепатолога, заснована је на одређивању степена активности (процена озбиљности) и стадијума (процјена прогресије) болести. Да би се проценила озбиљност хроничног хепатитиса, најчешће коришћени индекс хистолошке активности Кнодела, који има четири компоненте, од којих је свака процењена по тачки система (Табела 2). На основу укупног индекса добијеног у процени прве три компоненте, идентификовани су минимални, благи, умерени и тешки хронични хепатитис (Табела 3). Четврта компонента (одсуство или присуство фиброзе, цирозе) заправо карактерише стадијум болести (Табела 4), у корелацији са другим методама процене фиброзе.

    Евалуација индекса хистолошке активности

    Кореспонденција индекса хистолошке активности озбиљности хроничног хепатитиса

    Фазе хроничног хепатитиса

    Коначна дијагноза ЦХЦ, према предложеној класификацији, треба да буде заснована на дефиницији етиологије, степену активности и стадијума болести.

    Присуство или одсуство ХЦВ РНК по правилу није дијагностички критеријум ЦГ, већ само одређује фазу процеса (активно, неактивно).

    Три околности утврђују ток ХЦВ инфекције.

    • Асимптоматски ток акутне инфекције: пацијенти не могу осумњичити да имају инфекцију и служе као невољни извор контаминације других.
    • Прогрес за хронични хепатитис: више од 60% оних заражених вирусом након акутне фазе не елиминишу вирус и развијају ЦХЦ.
    • Ризик од развоја цирозе и ХЦЦ: ХЦВ је потенцијално фатална болест. Стално напредовање лезије јетре често је асимптоматско, манифестујући клинички само на стадијуму цирозе јетре или ХЦЦ-а, када третман постане неефективан.

    Фактори ризика за хроничну ХЦВ инфекцију укључују:

    • посттрансфузијска инфекција (добивање велике количине вируса, за разлику од спорадичних случајева);
    • парентерална инфекција;
    • масивна трансфузија крви;
    • тешки ток акутне инфекције;
    • висок ниво АЛТ током акутне инфекције;
    • значајне флуктуације нивоа АЛТ током акутне инфекције;
    • откривање анти-ХЦВ.

    Период инкубације са ХЦВ инфекцијом траје у просеку од око 2 недеље, али може да достигне 26 недеља.

    Акутна ХЦВ инфекција прати жутице (30% случајева), док је пре-досадни период код многих пацијената одсутан. Карактеристичне промене ензима јетре (АЛТ), што је обично мање изражена него у хепатитиса Б. РНК вируса пронађеног у крвном серуму и ткиву јетре је веома рано, а производња антитела на неструктуралних ХЦВ антигена је прилично касно.

    У већини случајева, ток ХЦВ инфекције је хроничан. Овај ток болести је примећен код приближно 70% пацијената са акутном ХЦВ инфекцијом, али се често развија без претходног акутног облика. Као по правилу, болест је клинички асимптоматична и праћена је периодичним повећањем нивоа ензима (углавном АЛТ) и карактеристичних хистолошких промјена. Степен повећања ензима јетре није у корелацији са озбиљношћу оштећења јетре у јетри.

    Хронична ХЦВ инфекција код око 20% болесника доводи до цирозе (веројатност цирозом код пацијената са хепатитисом Ц је много већа него код хепатитиса Б), а код неких пацијената - за каснијег развоја хепатоцелуларног карцинома.

    Остаје нејасно колико често ХЦВ може изазвати фулминантни хепатитис, али се верује да такав курс није типичан за ову инфекцију.

    Екстрахепатичне манифестације, иако се појављују, нису типичне за овај облик виралног хепатитиса. То укључује:

    • артритис;
    • серумска болест;
    • мултиформни еритем;
    • тромбоцитопенија;
    • васкулитис;
    • Друге манифестације, које се обично називају системске.

    Већина оних заражених има болест субклинички.

    Третман

    Лечење пацијената са ХЦВ-ом треба да се обавља у центрима који обезбеђују поштовање правила санитарних епидемија, специјалиста-хепатолога (специјалиста за заразне болести и гастроентеролога).

    У присуству болесника са тешким истовремених болести лечење ХХЦ Хепатолози треба обавити заједно са другим експертима - према профилу пацијента болести (од стране уролог, онкологија, кардиологија, ендокринологија, венеролог ет ал.).

    За лечење болесника са ЦХЦ, препоручује се употреба интерферона алфа-2а-роферона А.

    ИФН-терапија је сигурно приказана:

    • одрасли пацијенти од 18 до 60 година;
    • са сталним повећањем АЛТ нивоа;
    • у присуству ХЦВ РНК у крви;
    • ако постоји умерен запаљен процес или фиброза у биопсији јетре.

    У случају горе наведених индикација за ИФН-терапију, примарни задатак клиничара је да процени његову могућу ефикасност за сваког појединачног пацијента. Основа за постављање монотерапије ИФН може послужити као присуство следећих фактора, што указује на висок степен вјероватноће на коначан повољан терапеутски ефекат:

    • младо доба у време инфекције (до 40 година);
    • женски секс;
    • одсуство вишка тежине;
    • повишени нивои γ-глутамилтранспептидазе и АЛТ у серуму;
    • присуство умереног степена активности процеса и минималне фиброзе према биопсији јетре;
    • низак ниво ХЦВ РНК;
    • "Није 1" генотип ХЦВ.

    Одсуство ових фактора се може сматрати индикацијом за постављање комбиноване терапије.

    Стандардна монотерапија за ИФН-алфа је увођење 3 милиона ИУ лијека три пута недељно током 12 месеци, са нестанком ХЦВ РНК 3 месеца након почетка лечења. У случајевима откривања ХЦВ РНК након 3 месеца лечења, није препоручљиво наставити терапију према овој шеми.

    Међутим, употреба овог лека је повезана са великим бројем проблема:

    • ињектибилан облик примене, који са продуженим терапијским третманом ствара озбиљан нелагодитет за пацијента;
    • високи трошкови лека;
    • велики проценат рецидива после прекида терапије;
    • отпорност на лек;
    • изражени нежељени ефекти, у неким случајевима изазивајући потребу за њеним укидањем.

    Поред ИФН алфа за лечење хепатитиса Ц у већини случајева, користе се рибавирин и низ других антивирусних лекова.

    Иако је главни лек за лечење хепатитиса Ц ИФН-алфа, постоји неколико схема за терапију хепатитиса Ц:

    • ИФН алфа;
    • ИФН алфа или ПЕГилован ИФН алфа у комбинацији са рибавирином;
    • само рибавирин - (1000 и 1200 мг / дан за 12 недеља);
    • кортикостероиди у комбинацији са рибавирином.

    Сврсисходност примјене ових шема (са изузетком првих) је спорна и тренутно не постоји консензус о томе. Међутим, код неких пацијената овај "алтернативни" третман даје задовољавајући резултат.

    Сматра се да је најефикаснији третман ИФН алфа код пацијената са почетним ниским нивоом РНА вируса и умерених хистопатолошких промјена. Најчешће се препоручују следеће терапије за ИФН алфа терапију:

    • 3 ИУ 3 пута недељно током године;
    • ИУ 3 пута недељно током 6 месеци;
    • 3 ИУ 3 пута недељно 3 месеца, затим 6 ИУ 3 пута недељно у наредних 6 месеци.

    Тренутно постоје познати прогностички фактори најчешће комбиновани са добрим одговором на ИФН-терапију:

    • низак титар ХЦВ РНК пре лечења;
    • ниво аминотрансфераза (не више од 2-3 норме);
    • кратко трајање инфекције;
    • није изражена фиброза;
    • одсуство холестаза;
    • нормалан ниво гвожђа у серуму крви и ткиву јетре;
    • генотип 2 и 4 ХЦВ.

    Међутим, треба запамтити да, без обзира на комбинацију ових фактора, покушај лечења ИФН-алфа треба предузети за сваког пацијента са ХЦВ репликацијом.

    Генерално, терапија интерфероном је апсолутно ефикасна код 35% пацијената, доприноси позитивној динамици биохемијских индикатора у 65% случајева, ау 29% случајева има подупирајући ефекат.

    Ефикасност ИФН алфа третмана са циљем најбржег постизања ремисије болести се сматра доказаним. Информације о дуготрајном ефекту када се користи ИФН-алфа остаје веома контроверзно. Упркос чињеници да 33-50% пацијената има "пуноправни" одговор на ИФН-алфа терапију, 50-90% пацијената има поновљено погоршање након повлачења лијека. Лечење ИФН-алфа у малим дозама (3-5 милиона јединица) је генерално нешто мање ефикасно од већих доза. Недостатак истог одговора на ИФН алфа лечење у року од 4-6 недеља указује на неефикасност овог лека, а наставак лечења са повећањем дозе у овим случајевима, по правилу, нема смисла.

    Тренутно врло обећавају у смислу лечења хепатитиса Ц може сматрати лека пегинтерферон (Пегасис), што је комплекс рекомбинантног ИФН алфа-2а (Роферон А), са полиетилен гликол (ПЕГ), што чини лек отпорнији на протеазе и значајно продужава ефекат. Дуготрајно излучивање ИФН-а из тела услед присуства ПЕГ-а омогућава да се лек преписује једном недељно, за разлику од стандардног третмана са ИФН лековима.

    Предности Пегасиса су:

    • повећан полуживот због смањења реналног и хепатичног клиренса;
    • смањење антигенске и имуногене активности;
    • повећана одрживост;
    • отпорност на протеолизу;
    • повећана биорасположивост због смањених губитака код субкутаних ињекција;
    • смањење токсичности.

    Додавање инертног ПЕГ са молекулском масом од 40 кД до ИФН алфа-2а не повећава вероватноћу интеракције лекова са ИФН алфа-2а. Једини тип интеракције лекова Пегасис је интеракција са теофилином.

    Пегасис, доступан за клиничку употребу, испоручује се у напуњеним шприцевима или ињекцијским бочицама (135, 180 μг / мл).

    До данас се преферира комбинована терапија. Комбинација Пегасис-а са рибавирином чини се оптималном.

    Рибавирин је аналог гванозина, ин витро има широк спектар активности против вируса који садрже ДНК и РНК, укључујући и породицу Флавивиридае.

    Рибавирин је ефикасан против ХЦВ у комбинацији са ИФН-алпха, његов сопствени механизам деловања је нејасан. Претпоставља се да је у стању да угуши репликацију ХЦВ и активност проинфламаторних цитокина. На препоруку мирења састанку Европске асоцијације за проучавање јетре (1999), пацијенти са новодијагностикованим хроничним хепатитисом Ц и у присуству индикација за лечење треба прописати комбинацију интерферона алфа и рибавирина у трајању од 6 месеци - са генотиповима 2 и 3; 6 месеци - са генотипом 1 и низак ниво виремије; 12 месеци - са генотипом 1 и високим нивоом виремије.

    Интерферон алфа-2а пег има смањену брзину системског клиренса и приближно 10 пута повећање полувремена у поређењу са конвенционалним ИФН алфа. Као резултат пегилације, ИФН молекул постаје отпорнији на деловање ензима који га уносе, повећава биолошку активност и има мање имуногености. Ове особине омогућавају давање лека једном недељно, што позитивно утиче на психолошко расположење пацијената пре и током лечења.

    Перспективе комбиноване терапије

    Комбинована терапија ИФН-а са рибавирином тренутно је глобални стандард за лечење ХЦВ инфекције. Важно је напоменути да антивирусно дејство рибавирина са ХЦВ, која се манифестује само у присуству ИФН (монотерапија рибавирин није ефикасно), спречава стварање отпорности ХЦВ терапије. Иако код пацијената са монотерапијом рибавирина, ниво трансаминаза се нормализује, после укидања лека, АЛТ и АСТ су поново повећани.

    Механизам дјеловања рибавирина није у потпуности разумљив, иако се зна да је компетитиван инхибитор инозин монофосфат дехидрогеназе.

    Рибавирин смањује интрацелуларни базен гванозин трифосфата, који је индиректно праћен смањењем синтезе вирусне РНК.

    Рибавирин је у стању да селективно акумулира моноците, лимфоците и еритроците, чиме се утиче екстрахепатичном ХЦВ-инфекције фокуса.

    Комплексна терапија рибавирина и ИФН-а као примарне терапије за ХЦВ показала је повећање стабилног одговора за фактор од 2. Штавише, код пацијената са високом репликативном активношћу - више од 3 милиона гЕ / мл - откривено је 10 пута повећање фреквенције константног одговора у поређењу са монотерапијом са ИФН.

    Код пацијената са ниском концентрацијом вирусне РНК - мање од 3 милиона гЕ / мл - комплексна терапија се не може сматрати ефикаснијом од ИФН монотерапије. ХЦВ пацијенти са иницијално високим степеном виремије продужења комбиноване терапије са 24 до 48 недеља за 10% повећава ефикасност лечења, док пацијенти са ниским нивоом виремије значајне разлике у стопама ефикасности су идентификовани.

    Када генотип 1б сложеног ИФН терапије са рибавирином, спроведена за 24-48 недеља, 2-3 пута ефикаснији од ИФН монотерапија. Код пацијената са генотипом 1б 24 недеља комбиноване терапије може бити довољан у случају када иницијално постоји низак ниво виремије (мање од 2 милиона Ге / мл) и на нивоу виремије преко 2 милиона ГЕ / мл захтева 48-недељни курс. Са другим генотиповима, 24-недељни курс је довољан, без обзира на ниво виремије.

    У третману као поновљен коришћењем стандардних доза ИФН алфа и 1000-1200 мг рибавирина у трајању од 24 недеље стајали одговор је уочен код одговор на примарне стопе ИФН монотерапија, као и пацијената са рекурентне болести. Пацијенти са генотипом 1б су мање вероватни да реагују на комплексну терапију, а присуство цирозе не утиче на његову ефикасност.

    Други начин спровођења комплексне терапије је постављање високих доза ИФН алфа од самог почетка и интензивнија дневна администрација. Ово је омогућило смањење концентрације ХЦВ РНК у првим сатима и данима лечења и његовог каснијег нестанка до краја 4-12 недеље терапије, што је био повољан прогностички знак развоја трајног одговора.

    Тако је комплексна терапија назначена у лечењу три групе пацијената: примарни пацијенти са ЦВХЦ; пацијенти који нису одговорили на први курс монотерапије ИФН; пацијената са релапсом болести која се догодила после првог курса монотерапије ИФН.

    Пацијенти са релапса болести и заражени ХЦВ генотипом 1 захтевају дужу 48-недељну примену комплексне терапије. Код пацијената који нису одговорили на почетни ток монотерапије ИФН, ефикасност комплексне терапије повећава се са продуженом дневном администрацијом ИФН-а са рибавирином.

    Третман са рибавирином омогућава постизање прилично добрих резултата, међутим, након што је лек већ обустављен код већине пацијената, примећује се поновљено активирање инфективног процеса.

    У одсуству индиција за ИФН-терапију, неопходно је водити динамичко осматрање и основни, углавном симптоматски третман (нарочито са истовременим обољењима). Контролне студије крвних биокемијских индикатора биће оправдане једном у 3 месеца: ХЦВ РНА, протеински крвни спектар, протромбин и албу-

    мин - сваких 6 месеци; Ултразвук и алфа-фетопротеин - 1 пут у 12 месеци. У случајевима само базичне терапије препоручује се биопсија јетре након 4-5 година за динамичан преглед.

    Контраиндикације за постављање ИФН-терапије приказане су у упутствима за употребу ИФН лекова.

    Праћење ефикасности ИФН-терапије у ЦХЦ-у укључује следеће индикаторе: ниво АСТ или АЛТ, присуство или одсуство ХЦВ РНК, временски фактор.

    Биохемијска ремисија на крају третмана подразумијева нормализацију нивоа АСТ и АЛТ одмах након завршетка терапије; потпуна ремисија на крају терапије - нормализација нивоа АСТ и АЛТ и нестанак ХЦВ РНК из крви одмах након завршетка терапије; стабилна биокемијска ремисија - одржавање нормалног нивоа АСТ и АЛТ после 6 месеци или више после прекида терапије; стабилна потпуна ремисија - одржавање нормалног нивоа АСТ и АЛТ, као и одсуство ХЦВ РНК после 6 месеци или више после прекида терапије.

    У случају постизања стабилне потпуне ремисије након 6 месеци након завршетка терапије, препоручује се да се пацијент посматра најмање 2 године са учесталошћу једном на шест месеци и након биопсије јетре.

    Релапс се јавља када се ниво АСТ и АЛТ повећава и / или ХЦВ РНА се појављује у крви након прекида третмана.

    На одсуству терапеутског ефекта сведочи одсуством нормализације АЛТ или АСТ нивоа и / или одржавање ХЦВ РНК у крви унутар 3 месеца након почетка лечења и / или на крају третмана. Било који ефекат који се може постићи са монотерапијом ИФН, треба размотрити од стране клиничара, јер је важно за одређивање даље тактике лечења. Праћење сигурности терапије у ЦХЦ-у се врши на исти начин као код ОГС-а.

    Третман са урсодеоксихолном киселином (УДЦА). Употреба УДЦА у лечењу ХЦВ-а може се сматрати адјувантом. Главни индикатор за постављање УДЦА је присуство холестаза. Комбинација са ИФН-ом не повећава ефикасност ИФН алфа у односу на елиминацију ХЦВ-а, али може смањити фреквенцију биохемијског понављања болести.

    У закључку треба напоменути да је напредовање ОЦС-а у ЦХЦ-у забележено у најмање половини инфицираног ХЦВ-а. Истовремено постоји стална опасност од развоја цирозе јетре и ХЦЦ. Развој ХЦЦ-а се јавља код 20-30% заражених ХЦВ. Ризик од рака јетре код болесника са хроничним хепатитисом Ц, чак и већи од ризика од неуспеха јетре - код неких пацијената, рак се веома брзо развија, а затим метастазе. Развој ХЦЦ-а је повезан са прогресијом цирозе, која се јавља код најмање 20% пацијената у року од 20 година од појаве болести. ИФН третман у дози од 3 МЕ 3 пута недељно за 12-18 месеци доводи до нормализује трансаминаза јетре и побољшање хистологију јетре и елиминацију вируса у око 60% пацијената. Око 70% ових пацијената задржава одговор након прекида терапије, а они који имају релапсе болести обично реагују на поновно третирање. Можда комбинација ИФН са другим лековима, као што је тимосин, може довести до још позитивних резултата. Трошкови лечења ХЦВ ИФН алфа, који побољшавају квалитет и очекивани животни вијек, знатно су мањи од оних који се јављају у одсуству терапије. Елиминација вируса код таквих пацијената такође може допринијети смањењу инциденције и ограничавању ширења ХЦВ инфекције.

    Вирусни хепатитис Ц

    Животни циклус вириона вируса хепатитиса Ц у хепатоцитима након уласка у системску циркулацију. Парентерални и вертикални путеви инфекције хепатитисом Ц, његовим врстама. Улога особина вируса у патогенези инфекције. Мобилизација хуморалног и целуларног имунитета.

    Слање доброг дела базу знања је једноставно. Користите образац испод

    Студенти, дипломци, млади научници који користе бази знања у својим студијама и раду бит ће вам захвални.

    Постед он хттп://ввв.аллбест.ру/

    Вирусни хепатитис Ц

    вирусни вирус хепатитис вирион

    Вирусни хепатитис Ц - је у центру пажње СЗО и представља озбиљан проблем, јер из године у годину постоји неконтролисано повећање инфекције. Према подацима СЗО у свету, број људи заражених вирусом хепатитиса Ц је око седамсто милиона, од којих 80% већ има хронични облик болести. Претпоставља се да је вирус хепатитиса Ц продро у људску популацију пре око 300 година и ширио се широм света. Овај вирус је такође био широко распрострањен Оф Руссиа. У Оф Абкхазиа на почетку 2009. године, према Републичком нарцијалном диспанзеру Републике Абхазије, од 1.500 који су се обратили и прегледали, 500 је инфицирано вирусом хепатитиса Ц.

    Хепатитис Ц вирус је систематизован у породици Флавивиридае, роду Хепацивирус. Вирион је мали сферични облик, са пречником од 55-65 нм. Геном вируса представља једноланчна + РНА, око 10.000 нуклеотида у дужини, око које постоје структурни капсидни протеини и суперцапсидна мембрана са шишмишима. Протеини који су настали као резултат резања на почетку синтетизованог појединачног полипептида су три структурна протеина - језгро језгре протеина и два Е енвелопе гликопротеина1 - Е2 и 5 не-структурних протеина - НС1, НС2, НС3, НС4, НС5. Гени који кодирају структурне протеине налазе се у 5 'региону генома вируса, а не-структурални у региону 3'. Важна карактеристика вируса је његова генетичка хетерогеност. Познато је од 6 до 12 генотипова, који су подијељени на подтипове, описани су преко 50 подтипова.

    Вириони вируса након уласка у системски ток крви пролазе одређени животни циклус у хепатоцитима. Депротеинизатион - уништење капсидног протеина, ослобађајући вирусне репликације генома матрице ланац, репликација, транскрипција - поновно писање информација и трансфер до рибозома. Синтеза вирусних протеина, склапање вириона, паковање и појављивање новог потомства помоћу брушења се јавља на рибосому. Вирус је отпоран на загревање до 50 ° Ц, а кључање остаје само 2 минута. Инактира се хлороформом и ултраљубичастим зрачењем. На собној температури преживљава на различитим површинама, на пример, у исушеном капу крви остаје активна од 16 сати до 4 дана.

    Вирусни хепатитис Ц односи се на антропоничне не-преносиве крвне вирусне инфекције. Извор патогена је особа која је болесна са акутним или хроничним хепатитисом Ц, а главна важност је за људе са недостатком сјајних клиничких симптома. Начини инфекције хепатитисом Ц су парентерални и вертикални. Парентералној су вештачки и природни начини, у 10% случајева је начин преноса инфекције непознат. Вертикални пут је од мајке до детета. Природна инфекција се сексуално преноси и у мањим процентима случајева - контакт - домаћинство - путем обичних хигијенских предмета. Вештачки пренос је повезан са било којим оштећењима коже и слузокоже са нестерилним инструментима. РНК вируса у инфицираном се налази иу крви, иу сперми и пљувачки. Међутим, концентрација вируса у овим течностима је веома мала, у крви је око 100 вириона на мл. Последњих година, интравенозна употреба дрога и пол су дошли на прво место у структури преносних путева вируса хепатитиса Ц. Међутим, сама заражена тајна није довољна да изазове инфекцију. Морају бити присутни предиспонирајући фактори: висок количина вируса у телесним секрету је изолована, присуство других гениталних инфекција - бактеријске или вирусне укључује повреде интегритета слузокоже, који је у контакту са вирусом.

    Важан је и вертикалан начин преноса вируса од мајке до фетуса. Инфекција дјетета може се јавити у пренаталном периоду, током рада или у постнаталном периоду. Ризик преноса је у просеку 4 - 5% и сматра се низак. Степен ризика драматично се повећава када мајка користи дрогу и ко-инфекцију - ХИВ. Студије су такође показале присуство РНК вируса у мајчином млеку, али нема доказа о преносу кроз млеко, али у присуству пукотина и других оштећења дојке, треба доћи до прекида дојења.

    Патогенеза својстава вируса улогу, као што је њено генотипа који одређује ток и исход вируса хепатитиса Ц код зараженог организму је присутан као квази-врсте. Формирање квази-врста има сјајно биолошко значење, јер на тај начин вирус "побјегне" од имунолошког одговора домаћина. И то је разлог зашто и даље постоје у организму није клинички манифестује дуго времена, али на крају - све доводи до цирозе јетре и хепатоцелуларног карцинома, ретко - за коју је добио надимак "нежно убицу."

    Имуно систем макроорганизам на ХС вирусу одговара мобилизацији конгениталних фактора - хуморалног и целуларног имунитета. Али после неколико дана фактора урођене имуне заштите повезани адаптивни имунитет, што има за циљ на оба елиминацију слободних честица вируса, и елиминацију вируса продрла у ћелије, и инхибицију репликације. Природа имуног одговора током инфекције зависи од учешћа доминантних клонова ЦД4 Т - лимфоцита - помагач типа 1 и 2. регулаторни цитокин - ИЛ-12 је укључен у правцу имуног одговора према Тх1 или Тх2. Када је тело активира Тх1 - лимфоцита, стимулишу имуни одговор типа ћелија - је вероватније довести до потпуне елиминације вируса, а долази спонтана лечење или инфекција лакше дође. Ако је активирано Тх2 - лимфоците, стимулисање претежно хуморалним постоји упорност вируса у телу, а неефикасности имуног система домаћина, и тако чешће развија хронични процес. Стога, неравнотежа продукције цитокина од Тх1 / Тх2 - ћелија игра важну улогу у иммунопатхогенесис и исход инфекције. Ток и исход утицали фактори попут злоупотребе алкохола, ко-инфекције - вирус хумане имунодефицијенције, хепатитис Б и других хепатотропним вирусима, присуство метаболизма липида и друге факторе који утичу на имуни систем домаћина.

    Вирал хепатитис Ц по облицима је разнолика. Клинички ток може бити акутан или хроничан, у којем су латентна фаза и фаза реактивације изоловани, избрисани и врло ријетко, најчешће када су комбиновани са хепатитисом Б-фулминантом. Као што се види из следећег Сл. (слиде5), клиничка манифестација са израженим манифестацијама је примећена код 10-15% пацијената. Од којих 48 - 75% заражених постаје хронично, или 25-52% постоји спонтано лечење. Субклинички ток се примећује код 85-90%, у којем, по правилу, процес стиче хроничну форму, или се 10-15% може спонтано излечити.

    У акутном облику инфекције разликују се следеће фазе: период инкубације, акутна фаза, која се ретко примећује. У случају да се манифестује акутна фаза, пацијент може опоравити, или чешће после акутне фазе, хроничну фазу која може трајати од 12 до 20 година. У одсуству акутне фазе, процес добија хроничну форму са исходом код цирозе и рака јетре. Цироза се примећује код 20-30% пацијената са хроничним хепатитисом Ц и раком у 2-6%. Према ВХО-у, око 1,5 милиона смртних случајева годишње су повезане са исходима хепатитиса Ц.

    Код цирозе, нормалне хепатичне ћелије се замењују влакнима. Као резултат, јетра није у могућности да обавља своје функције. Постоји порталска хипертензија - повећан притисак у порталу у вену због компресије малих судова јетре са пролиферирајућим фиброзним ткивом. Крв као резултат иде на "обилазницу" јетре помоћу колатерала. Дакле - напредне хемороида вене, вене око пупка, тзв "Шеф Медуса", као и продужени и уврнуте вене у доњој трећини једњака, од којих се често постоји много крварења. Кршење и одлив жучи из јетре, што доприноси развоју жутице. Када рак јетра постоји оштро погоршање у општем стању, брз губитак телесне тежине, бол у десном горњој абдомени. Код дијагнозе цирозе и карцинома јетре најважнији је ултразвук, који открива промене величине јетре и присуство тумора. Са тумором, коначна дијагноза се успоставља након њене биопсије. Терапија која се користи за цирозу и рак само успорава ток процеса.

    Последњих година су добијени подаци да је вирусни хепатитис Ц генерализована инфекција, поред јетре, укључени су и други органи и ткива. Могуће најчешће екстрахепатичне манифестације хроничне ХС. Разноликост екстрахепатских лезија може бити израженије од симптома "јетре" и појавити се код 40 до 45% пацијената.

    Дијагноза хепатитиса Ц базира се на комбинацији специфичних и неспецифичних метода испитивања. Важно је имати историју: трансфузије крви, хируршке интервенције, интравенозне ињекције лијекова и других психотропних супстанци. То специфични методе укључују: ЕЛИСА - откривање антитела на вирус хепатитиса Ц и ПЦР у крви - откривање вируса РНК у крви. То неспецифичан су: индикатори крварења функције јетре, као што су: дефиниција протхромбинског времена и фибриногена, активност ензима, квалитативно и квантитативно одређивање билирубина, анализа седимента. Дијагноза такође има ултразвучну и биопсију јетре.

    Најчешће се случајно открива инфекција хепатитиса Ц: приликом уласка у болницу или приликом испитивања ризичних група и трудница. У овој шеми испитивање пацијента као што је приказано на следећем слајду (слаид10) обухвата: чврстој фази ензима имуноесеја "РецомбиБест анти - ХЦВ" који идентификује антитела на низ рекомбинантних протеина - неструктурни. Ако је тест сумњив и треба елиминише потребу да се изврши чињеницу о грешци "потврдни тест", који детектује антитела на већег скупа рекомбинантних протеина - структурни и неструктуралних. У случају позитивног резултата, важно је ставити полимеразну ланчану реакцију, која има за циљ утврђивање вирусног оптерећења и генотипа вируса. Затим је пожељно провјерити активност процеса како би се проверила количина аминотрансфераза у крви, као и други индикатори који карактеришу функцију јетре.

    Програм лечења постављен је узимајући у обзир фазу инфекције и стање пацијената. Тренутно, основа антивирусне терапије је комбинација лијекова ИНФ и антивирусних лијекова - нуклеозидних аналога. Стратегија за борбу против вируса хепатитиса Ц обухвата свеобухватан приступ који је усмерен на све дијелове епидемијског процеса. На првом месту - је рано откривање извора инфекције - латентна инфекција - кроз клиничког прегледа, са посебним ризичним групама нагласак - наркомана, особа са вишеструким сексуалним контактима - посебно хомосексуалаца, људи који су на хемодијализи, здравствени радници који раде са туђом крвљу и патолога. Ризик може бити изложен и приликом обиласка стоматолошких установа, пирсинга и акупунктурних салона, манипулације маникира и педикура.

    Након идентификације извора инфекције неопходан је антивирусни третман како би се разбили путеви преноса патогена. Пошто је питање превенције вакцине у стању развоја, неспецифичан превенција - ово је рад на здравственој едукацији, посебно код младих људи, такође има важну улогу интегрисани програм за борбу против наркоманије. Познавање правила превенције од инфекције је обавезна за сваку особу.

    Проблем вирусног хепатитиса Ц је изузетно хитан за нашу земљу. Трошкови рата спречили су ефикасну борбу против ове болести. Иако још увек није ефикасна вакцина, човечанство у својој моћи да благовремено диспанзеризује, барем смањити ово свеобухватно ширење вируса, што је тренутно пандемија.