Н 1. Образац Н 025 / и "Медицинска карта пацијента који прими медицинску помоћ на амбулантној основи"

Дијете

Медицинска карта пацијента који прими здравствену заштиту у амбулантним установама (образац 25 / и) је основни медицински картон који је намењен за регистрацију медицинских, дијагностичких, рехабилитационих и других поступака. Картица се издаје директно клиници за сваког пацијента који је подвргнут прегледу и лијечењу у амбулантним и амбулантним установама.

Основни принципи одржавања ове картице укључују:

  • опис стања болесника, дијагностика и процедура лечења, резултати лечења итд.
  • поштовање хронологије догађаја;
  • опис свих физичких, социјалних и других фактора који утичу на пацијента током патолошког периода;
  • сагласност лекара са правним аспектима, одговорностима и важношћу вођења евиденције;
  • препоруке пацијенту након прегледа или завршетка лечења.

Медицинска карта укључује облике дугорочних и оперативних информација. Оставља дугорочне информације треба да налепите прву картицу, они одражавају податке пасош пацијента, крвне групе и Рх фактор, инфективних болести и алергијске реакције. У овим листовима садржи податке о коначне дијагнозе, превентивне прегледе и одређене лекове дроге. Бланкс састоје од оперативних информација за бележење пацијента покривног слоја иницијални захтев локалним врацху лекара, хирурга, кардиолога, урологију, реуматологији, Оптометрист, неуропатолог ет ал., Као и улошци за пацијената респираторних болести, ангине, грипа, за снимке на консултације у главу. одељење, уметање свих поновљених посета.

Здравствени картон пацијента мора обавезно одражавати датум посете пацијента, резултате прегледа, дијагнозу, податке о прописаним прописима итд. Карта приказује све податке о спровођењу провере за привремене особе са инвалидитетом.

У медицинској карти, све анализе и подаци из анкета, коначни епикриз третмана у стационару, треба да буду залепљени.

Редослед складиштења, као и пренос и враћање пацијентовог здравственог записа, уређује се налогом главног лекара. За кршење поверљивости информација, регулаторна правна правила за вођење медицинске документације примјењују се административне мере.

Регистрација насловне странице "медицинске картице" стационарног пацијента.

Намена: Прикупити информације о пацијенту и попунити насловну страницу образовне и болничке историје болести.

Индикације: да упише новог пацијента у болницу.

Опрема: образовна историја болести, болничка историја.

Могући проблеми са пацијентом: ако је немогуће прикупити информације од пацијента (глув, глуп, кома, итд.), прикупљати информације из документације пацијента, пратеће и друге затражити медицинску картицу из поликлинике.

Секвенца акција (фазе)

Амбулантна картица пацијента: опис, облик, узорак и пражњење

Свака особа је вероватно морала да посети медицинске установе, где је један од најважнијих докумената медицинска карта амбулантног пацијента. Без тога, ни лекар нити пацијент не могу да раде.

Зашто ми треба амбулантна картица?

Због чињенице да је овај документ правилно попуњен, судбина пацијента може зависити од могуће истраге о његовом кривичном или грађанском предмету.

Потребан је екстракт са амбулантне картице:
⦁ приликом вршења форензичких прегледа;
⦁ за израду поравнања за плаћање за пружање медицинске помоћи на основу уговора о обавезном здравственом осигурању;
⦁ за обављање медицинских и економских прегледа ради контроле квалитета обављених медицинских услуга.

Која је амбулантна карта пацијента?

У Савезном закону бр. 323, одобреном у новембру 2011. године, којим се регулише здравље наших сународника, не постоји такав концепт као што је медицинска документација.

Медицинска енциклопедија се односи на систем докумената који имају утврђени облик, чија је сврха бележење информација о превенцији, лијечењу, дијагнози и хигијенским мерама.

Меддокументација може бити рачуноводство, извештавање и рачуноводство и поравнање. Медицинска евиденција амбулантног пацијента спада у прву категорију. Она описује дијагнозе, тренутни статус пацијента, препоруке за лечење.

Увођење ажурираног обрасца

Наредба Министарства здравља Русије бр. 834 од децембра 2014. одобрена је ажурирана обједињена облика документације која су у оптицају амбулантних медицинских установа. Такође одређује како су попуњене.

Ово је значајан корак ка креирању електронске карте лијекова, јер увођење јединствених стандарда у извођењу евиденције осигурава међусобну сукцесију међу медицинским институцијама.

Посебно, образац №025 / у - "Медицинска картица амбулантног пацијента" је развијен и детаљно је описан како треба попунити. Поред тога, одобрен је узорак купона пацијента са одговарајућим налогом за пуњење.

Горе наведеним редом, овој картици се даје статус главног здравственог записа установе која пружа медицинску помоћ одраслу популацију користећи амбулантне услове.

Каква је разлика од старе формуле?

У новој форми регистрације садржај информација је значајно повећан, попуњене позиције су детаљније специфициране. У претходној верзији лекар би могао да забележи по свом нахођењу, сада су обједињени.

Обавезно укључите информације:
О консултацијама уских медицинских стручњака и шефа одељења;
⦁ резултат састанка ЦВЦ-а;
⦁ о понашању рендгенских зрака;
⦁ о дијагнози 10. међународне квалификације за болести.

За сваку специјализовану медицинску установу или њихов специјализовани структурни смер стоматологије, онкологије, дерматологије, психологије, ортодонције, психијатрије и наркоманије развијена је амбулантна картица. Образац №043-1 / у, на пример, попуњен је на ортодонтским пацијентима, број 030 / у је дизајниран за контролну картицу за посматрање диспанзера.

Образац №030-1 / у-02 је развијен за људе који пате од психијатријских болести и зависности од дроге. Одобрен је у Налогу Министарства здравља Руске Федерације 2002. године број 420.

Како попунити?

Током првог третмана особе у поликлиници, регистар попуњава податке на насловној страници. Али амбулантну картицу пацијента могу попунити само лекари.

Ако пацијент спада у категорију примаоца федералних бенефиција, "Л" се налази близу броја картице. Лекар треба да направи одговарајућу евиденцију о свакој посјети клиничким пацијентима.

Амбулантна картица одражава:
⦁ Како болест напредује;
⦁ које дијагностичке и терапеутске мере доследно обавља лекар који присуствује томе.

Снимање се обавља пажљиво, на руском, у одговарајућем одељку без икаквих скраћеница. Ако је потребно, нешто се исправи, то се ради одмах након извршења грешке и мора бити оверено потписом доктора.
Да би написали имена лекова, дозвољено је користити латиницу.

Први лист у регистру здравственог радника попуњава се према подацима из личних докумената пацијента. Графикони радног места и постова се снимају према пацијентовим речима. На обрасцу постоје препоруке за попуњавање сваког одељка.

Принципи пуњења

Када попуњавате амбулантну карту, запамтите неке основне принципе.

Требало би се описати у хронолошком реду:
⦁ у којем стању је пацијент дошао код доктора;
⦁ Који се дијагностички и третмански поступци обављају;
⦁ резултати третмана;
⦁ околности физичке, друштвене или друге природе које утичу на пацијента током патолошких промјена у његовом здравственом стању;
⦁ природу препорука пацијента издатих на крају прегледа и поступка лечења.

Лекар мора испунити све правне аспекте приликом попуњавања формулара.

Амбулантна картица се састоји од форми на којима се утврђују дугорочне и оперативне информације.

За дугорочне информације које се налазе на листовима причвршћеним са предње стране, налазе се:
⦁ информације копиране из документа о идентитету;
⦁ врста крви са Рх фактором;
⦁ информације о пренетим заразним болестима и алергијским реакцијама;
Закључивање дијагноза;
⦁ резултати превентивних прегледа;
⦁ листа прописаних опојних дрога.

Оперативне информације се евидентирају на уметцима, где су забележени резултати примарног лечења и секундарне посете окружног терапеута, специјалистичких лекара и консултације са шефом одељења.

Извод из амбулантне картице

Извод је медицински извештај о стању здравља у облику 027 / и, који се односи на другу групу медицинских записа. Садржи информације о пренетим болестима током амбулантног лечења.

Сврха тога, као и сва документација ове групе - спровођење оперативне размене података о здрављу пацијената, што помаже у повезивању појединачних фаза мјера санитарне и превентивне и терапијске природе.

Пацијент може обезбедити екстракт послодавцу како би обавестио о амбулантном третману. Не подлијеже плаћању, већ се предаје заједно са боловањем, ако се она издаје више од мјесец дана.

Овај документ вам омогућава да се ослободите часова у образовним установама.

Извод садржи информације о пацијенту са назнаком броја медицинског објекта, преношењем његових притужби, симптомима болести, резултатима медицинских прегледа и прегледа, као и почетном дијагнозом.

Све информације морају у потпуности одговарати оној коју садржи амбулантна картица.

Извод се може користити за прописивање даљих медицинских процедура.

Пацијентска амбуланта

Сваки пацијент има право да оцекује да добије квалификовану медицинску збрињавину, јер нам је ово право, измедју осталог, наметнуто од стране градјана Руске Федерације у Уставу (цлан 41).

Амбулантна картица пацијента: обједињени облик

Јединствени облик амбулантне пацијенткиње / пацијента одобрен по налогу руског Министарства здравља од 12.15.2014 № 834н "О одобрењу јединствених облика медицинске документације који се користе у медицинским установама које пружају здравствену заштиту на амбулантно, и наредбама да их попуни" (у даљем тексту - редни број 834). Треба напоменути да је наредба је ступио на снагу релативно скоро (9. марта, 2015), на његову глуму налогу Министарства здравља и социјалног развоја Руске Федерације 22.11.2004, № 255 "О поступку за пружање примарне здравствене помоћи грађанима који имају право да приме сет социјалних услуга ", у којима су одобрене су претходно коришћени облици амбулантним картица пацијената.

Сходно томе, као резултат усвајања новог подзаконског нормативног правног акта, облици медицинске документације су се промијенили.

Поред стандардизованим обрасцима утврђеним од стране горе поменутих наредби руског Министарства здравља, примењују облици одобрила је већ изгубио моћ Министарства здравља реда 10/4/1980 број 1030. СССР (у тренутку када се користи у мери у којој прописима, замена неки од њих сет облика и даље није прихваћено и Министарство здравља Русије је ово наређење препоручено за употребу).

Врсте амбулантних картица

Говорећи о јединственом облику, важно је разјаснити да концепт амбулантне картице пацијента није ограничен искључиво на концепт јединственог облика амбулантне картице пацијента. У медицинским организацијама одређеног типа, одржавају се специјализирани облици амбулантних картица.

У том смислу, присутни у узорку, таквих специјализованих картице као посматрања контролна картица стационарно (образац № 030 / и), Санаториум картицу (формулар № 072 / и), Санаториум картицу за децу (образац № 076 / и), медицински ортодонтска картица пацијент (образац № 043-1 / г), рачун облик № 030-1 / y-02 "ментална мапа се за (лек) коришћењем" и неколико других.

Правила и процедура за попуњавање амбулантне медицинске документације

Ваши здравствени картони - је више него скуп информација, то је ваш медицинска историја (у мапи одражава природу болести (траума, тровања), као и све дијагностичке и терапијске активности које се спроводе од стране лекара, снимљеног у свом низу).

Због тога се овај медицински документ треба попунити у складу са одређеним правила пуњења. У већини нормативних правних аката који садрже стандардизоване облике медицинске извештавања посебно истакнут ставке у циљу попуњавања формулара за регистрацију медицинске документације. На пример, у редоследу броја 834 за Образац број 025 / А "пацијента медицинском картону, да добију здравствену заштиту на амбулантно" (Прилог №1 до одређеног реда) утврђује поступак за попуњавање обрасца за регистрацију (Додатак №2 до одређеног реда).

Амбулантно картица пацијент је основни рачуноводство медицински инструмент медицинске организације, тако да је и писани документ служи као основа за креирање, измену и раскид односа између пацијента и медицинског организације, између здравствене установе и осигуравајућих друштава (и уопште медицинске документације, у којој је списак природно укључује медицинске картице).

Амбулантно картица пацијент је завршен за сваку прво траже медицинску негу као амбулантно поступак пацијента његов доктор (здравствени радници са средњом стручном спремом, водећи самлоуправе, пацијенти попуните дневник). Направљени су записи на амбулантној картици на руском, уредно, без скраћеница, све потребне корекције су направљене на карти одмах потврђује потписом лекара или другог здравственог радника који испуњава картицу (ако је дозвољено снимање имена лекова на латинском). За сваког пацијента постоји само једна амбулантна картица, без обзира на број лекара које је приметио. Сходно томе, болнице евиденција о пацијентима који траже помоћ у амбулантним условима у специјализованим медицинским установама или њиховим структурних поделама у стандардном облику броја 025 / нису спроведена, јер за њих постоје и други утврђени облици рачуноводственим прописима. Насловна страна за амбулантним картице, који треба да садржи: Пун назив здравствене установе у складу са својим конститутивним документима, бин кода, број картице - јединствени број картице рачуна (основан медицинска организација), је испуњен рецепционера.

Исто важи и за питање "медицинског рукописа", као и свих врста напомена, чишћења и других ствари. Медицинска организација укључена у парницу, неопходно је разумети да медицинска документација служи као изврсна база доказа у парници, али под условом да је исправно и исправно завршена. Неадекватно попуњавање медицинске документације често јој лишава прилику да на доказани начин презентира доказе и оштро смањује шансе за њен успех у исходу случаја.

Структура и садржај амбулантне пацијенткиње

Информације о структури и садржају амбулантним картица пацијент може да се добије из истог реда број 834. Као и било који други документ, амбулантно картица пацијент има насловну страну. Даље, у складу са обрасца број 025 / у наведеном редоследу, а затим писање одговарајуће медицинске стручњаке, информације о медицинским надзором у динамици, фазе пацијента историју болести, консултације шеф одељења, закључак лекарске комисије, с обзиром да клиничког надзора, информације о упису, информације о операције (тзв операције) на амбулантно, информације о резултатима функционалних метода истраживања, и, наравно, коначна историја болести. Важно је напоменути да је карта пажљиво бележи сваку фазу функционалног лечења пацијента, због чега се завршава Епицрисис сумира случају третмана (лечења).

Садржај амбулантне пацијенткиње: најважнији

Информисана добровољна сагласност пацијента за медицинском интервенцијом (у даљем тексту - ИДС)

је иста алатка која вам омогућава да идентификујете границе сарадње између доктора и пацијента.

Идс у садашњој фази у пружању здравствене заштите није само предуслов за медицинску интервенцију, али се такође односи на један од главних облика медицинске документације, који регулише активности у вези са здравственом заштитом. Поред тога, на основу ЦИД спроведена истраживања у вези са стручним мишљењем. Такође подсетити да медицинска интервенција не може да се примени код пацијента без добијања пристанак од њега или његовог законског заступника (чл. 20 Савезног закона од 21.11.2011 бројем 323-ФЗ "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији").

Ова линија у облику нове картице ће вероватно морати да прецизира да детаље о ИДС дизајниране са пацијентом (име, датум регистрације). ИДС је обично нацртано на посебном обрасцу у писаној форми разним медицинским интервенцијама у складу са захтевима из члана 20. Савезни закон број 323. Више информација о овом проблему може се наћи у нашем другом "пристанак пацијента и одбијања медицинске интервенције: Правила дизајна".

Ови закључци о смрти пацијента

У случају смрти пацијента, истовремено са издавањем потврде о смрти у медицинској евиденцији амбуланте, врши се запис о датуму и узроку смрти. Узрок смрти је или болест или траума која је изазвала ланац болних процеса који су довели до смрти, или околности несреће или насиља које су изазвале смртоносну повреду. Након правилне регистрације података, амбулантна картица пацијента се доставља архиву медицинске организације. Такође, у случају смрти пацијента формира се постхумна епикризија, која одражава све болести, повреде, операције, постмортем коначну дијагнозу; назначени су подаци о лекарском потврду о смрти, као и сви узроци смрти који су забележени у њему.

Рекордни лист за коначну (ажурирану) дијагнозу пацијента

Да буде завршен до лекара свих специјалности за сваку болест, о којој је пацијент апеловао на ову медицинску организацију у извјештајној години (ако више болести, а нису повезани једни са другима, они су такође ушли у листу). Када лекар пацијента не може да тачну дијагнозу прве употребе, картица је снимљен у будуће дијагнозе, у листу снимање да појасни дијагнозу је направљен само од датума прве посете. Дијагноза се уноси након спецификације.

Записни лист за дозирање

То је додатна документација за амбулантну картицу пацијента, која се односи на поступке који су му додијељени и који их обавља у одређено вријеме. На пример, у евиденцији оптерећења дозе током прегледа рендгенских зрака, количина рендгенског зрачења се одражава када се обави једна процедура и време које пролази.

Закључак лекарске комисије и закључак консултације лекара

У складу са чланом 48. Савезног закона од 21. новембра 2011. године бр. 323-ФЗ "О основама заштите здравља грађана у Руској Федерацији"):

  • Лекарска комисија је направљена у медицинској организацији, како би се побољшао организацију неге, одлучивања у најтежим и спорних случајева, на превенцију, дијагностику, лечење и рехабилитацију, дефинисање грађана инвалидности и професионалне подобности одређених категорија радника, спровођење процене квалитета, изводљивост и ефективност терапијске и дијагностичке мере, укључујући прописивање, пружајући одредиште и дописник пројекција третмана како би се прилагодили ове пацијенте са лековима, трансплантацију (трансплантацију) људским органима и ткивима, медицинску рехабилитацију, као и одлучивање о другим здравственим проблемима.
  • Консултације лекара - састанак неколико лекара једног или више специјалитета, који се одвија у циљу утврђивања здравственог стања пацијента, дијагнозу, прогнозу и тактици медицински преглед и третман, као и изводљивост успостављања упут за специјализоване медицинске одељењу организације или друге медицинске организације.
  • Закључак и медицинске комисије и лекарске консултације треба да се одрази на амбулантној картици.

Критеријуми за оцењивање квалитета његе повезани са правилним управљањем здравственим картама:

У вези са довољно широк опсег од "критеријума концепт бриге", који такође има доста поједностављене садржај у целини, треба поменути још једну по-закону нормативно правни акт - Налог руског Министарства здравља на 07/07/2015 422ан броја који представља наведене критеријуме.

. У складу са ставом 3. овог налога утврдио следеће критеријуме за пружање здравствене заштите у амбулантних: медицинске документације - пацијента медицинском картону, да добију медицинску негу на амбулантно, што укључује и завршетак свих секција, под условом да за болеснике и потврда обавезне доступности информисане добровољне сагласности за медицинску интервенцију. Поред правилног вођења амбулантних картица пацијената, ови критеријуми су такође укључени и почетно испитивање пацијента, формулација резултата, не само примарна, већ поновљена испитивања пацијента; документујући дијагнозу, укључујући све фазе развоја болести; формирајући одговарајући план третман са одређеним лековима; регистрација протокола одлуке лекарске комисије медицинске организације; проводити профилактички лекарски преглед у догледно вријеме. Је додао да у виду законски фиксиран дужност медицинску организацију за правилно вођење ван-пацијент картицу, све од горе наведених критеријума има везе са овим дужности индиректно односи, као и све информације које се односе на процес лечења пацијента да се региструју у својој карти.

Важност амбулантне картице у суђењу

Амбулантна картица пацијента је основа за форензички медицински преглед (У даљем тексту - МСП) на великом броју парничних предмета (нпр, за штету причињену здравље) и кривичним предметима (на пример, изазивају тешке тјелесне повреде или смрт из нехата). Ношење ЈМО могуће без икаквог прегледа под условом свеобухватне податке о природи штете, њихов клинички ток и друге информације које се налазе у медицинској документацији (став 67 Реда организације и производњу форензички - лекарски преглед у државним правосудним - медицинске установе, одобрених по налогу Министарства Русије здравља из 12.05.2010 Бр. 346н). Наравно, поред информација о пацијенту које су садржане у његовом медицинском картицом, постоје и резултати даљих истраживања ван здравствене установе у којој је пацијент амбулантно картица (на пример, Кс-зраци или су резултати магнетне резонанце) је ликвидацијом, који могу послужити као доказ у или било који други правни процес.

Такође, подсећамо вас да ће, према редоследу медицинских прорачуна, доказ о њиховој имплементацији у цјелини бити подаци садржани у амбулантној картици пацијента. Штавише, према доказној снази, медицинска документација, укључујући амбулантну карту пацијента, готово је најтежи доказ у корист једне или друге стране суђења.

Израда медицинског записа за амбуланту (страна 1)

РЕГИСТРАЦИЈА МЕДИЦИНСКЕ КАРТЕ АМБУЛАТОРИ СИЦК

Практичне вештине у дизајнирању медицинских записа, њихова

развој и консолидација један је од главних праваца образовног процеса на одјељењу за поликлиничку терапију.

Најважнији документ лекара амбулантне медицине је "Медицинска карта амбулантног пацијента", одобрен као образац бр. 000 / и.

Овај документ је медицински пасош који одражава стање и динамику људског здравља у дужем временском периоду, што вам омогућава да добијете холистички поглед на пацијента и дате одговарајуће медицинске одлуке лекарима разних специјалитета који користе овај пацијент током свог живота. Одговорност за исправност регистрације и одржавања "Медицинске картице амбуланте" додељује се лекарима амбуланте и, пре свега, окружном терапеуту.

Медицинска карта амбулантног пацијента као одобрене (тј. Обавезне, униформне) форме има следеће секције: пасош; лист за снимање коначних (ажурираних) дијагноза; историја и анамнеза; листови за снимање лекарских прегледа.

Међутим, временски период који је прошао од усвајања образца бр. 000 / и показао је потребу да је допуни са неколико одељка који одражавају стварне захтеве практичне здравствене заштите. Стога, у овом тренутку "Медицинска амбулантна картица" има следећу структуру:

· Лист за снимање коначних (ажурираних) дијагноза;

· Списак превентивних прегледа са подацима истраживања и истраживања;

· Картица за регистрацију превентивних вакцинација;

· Подаци о превентивним гинеколошким прегледима за жене;

· Листа рачуна за рентгенске прегледе;

Подаци о историји и анамнези;

· Листови за снимање лекарских прегледа.

Резултати лабораторије (крвна слика, анализа урина, хемија крви, и тако даље. Д) и дијагностичке процедуре (електрокардиограм, Спирограм, ултразвук, и тако даље. Д.), Закључци експерата саветодавне амбуланте и дијагностичких центара, историја случај болницама су залепљени на крају медицински картица амбулантно или уместо медицинске документације.

Презиме, име, патроника

Телефон (кућа, канцеларија)

Место рада (назив и природа производње)

Група диспанзерних опсервација. За групу ИИИ ИИИ указују на болест.

На овом листу доставила податке о алергијским историји вирусног хепатитиса, о ставу групе привилегованих категорија становништва (са сметњама у Другом светском рату, инвалида И, ИИ група, заробљеник логора, и тако даље. Д.) са бројем документа којим се потврђује корист. На медицинске документације само стараца и старијим особама снимио координате родбини, пријатељима или њихови запослени у одељењу за социјалну помоћ грађанима.

СПИСАК ЗА СНИМАЊЕ ЗАВРШНИХ (СПЕЦИФОВЕД) ДИЈАГНОСТИКА

Датум (број, месец, година) терапије је назначен, кратко је формулисана коначна (прецизирана) дијагноза, знак "плус" се први пут обиљежава са дијагнозом, а читач га потписује лекар.

Информације забележен на листи, омогућава вам да научите патологије из које се третира пацијент, као и да се реши проблем о потреби да се попуни статистички пас (Имајте на уму да статистички купон испуњен у свим случајевима акутних болести и само једном годишње за хроничне патологије).

СПИСАК ПРЕВЕНТИВНИХ ИНСПЕКЦИЈА СА ПОДАТКОМ ИСТРАЖИВАЊА И ИНСПЕКЦИЈСКИХ ПОДАТАКА

Завршава се према резултатима интервјуа пацијента (један део) и након личног прегледа пацијента од стране доктора (други део), наводећи датум прегледа (најмање једном годишње).

Овај одељак дозвољава доктору да прати систематску (регуларност) пацијентовог проласка превентивних прегледа и да не губи пажњу, нарочито у смислу раног откривања рака.

ЛИСТА РАЧУНОВОДСТВЕНИХ ПРОФИЛАКТНИХ ВЛАСТИ И ГИНЕКОЛОШКИХ ИНСПЕКЦИЈА ЗА ЖЕНЕ

Картица рачуна превентивна вакцинација записи информације о вакцинама против тетануса и дифтерије: указују на датум вакцинације и ревакцинацијом, доза и имена дроге, серије, локалне и опште реакције на лек (ако их има). Ознака на амбулантној картици је направљена од стране медицинске сестре вакцинацијске собе, ау случају реакције на инокулацију - лекар који присуствује.

За жене овај лист садржи и податке добијене из собе за испитивање: датум превентивног прегледа, дијагнозу, резултате цитолошког прегледа, потпис доктора или бабице.

ЛИСТА РАЧУНА ВРЕМЕНА ДИССОЛУТИОНА

Одражавају се сви случајеви привремене неспособности за рад пацијента (датум издавања и датум затварања сертификата о неспособности за рад (ЛН), дијагнозе), као и број дана неспособности за рад у сваком случају.

Додатне уласка ове информације у посебном одељку (упркос чињеници да ЛФ питање нужно одражава на евиденцији лекарском прегледу), омогућава лекару да се брзо оријентишу на учесталости и трајања привремене неспособности за пацијента, олакшава смер дизајн на МЕДЦ (ако је потребно) и извештавају о привремена неспособност за рад.

ИСТРАЖИВАЊЕ ИСПИТИВАЊА ЛИСТА Кс-РАИ ИСТРАЖИВАЊА

Информације се пружају за све врсте рентгенских студија које пацијент проводи (датум, врста студије, доза изложености рендгенском зраку, потпис лекара).

Ово је неопходно ради решавања питања вишеструке и могућности поновљених радиографских прегледа узимајући у обзир дози радиолошког зрачења које је примио пацијент.

ПОДАЦИ О АНАМНЕЗИ И ДОДАТАК АНАМНЕЗИ

Пружа информације према пацијенту о тренутним и ранијим болестима и операцијама насле | и расположивих реакција аллергологицхе-инг на постојеће факторе ризика (пушење, алкохолизам, психо-емоционални стрес, висок холестерол, недостатак физичке активности, итд..), на професионалном историје (штетно и опасно услови за рад), као и сажетак основне болести (датум осећа болесно, могући узрок болести, учесталости погоршања и фактора које су настале, тренутни третман и њен е

Овај лист је попуњен и потписан од стране љекара који је присутан, наводећи датум историје.

Допуне медицинске историје се попуњавају у случају појаве током времена нових података о пацијенту и новооткривеним случајевима :. алергијске реакције, промене у раду и услови живота, итд Будите сигурни обележен датум додатка.

ЛИСТА ЗА СНИМАЊЕ МЕДИЦИНСКИХ ИНСПЕКЦИЈА ("дневници")

Број листова за снимање медицинских прегледа, такозвани дневници, није исти за различите пацијенте и зависи од фреквенције позива, трајања сваког случаја болести и тако даље.

Структура медицинске документације: захтјева индикацију датум третмана (дан, месец, година), име специјалитет лекара који води инспекције, врсту инспекције (амбулантно или хоме-басед), примарни или поновљена, опис жалби пацијента, прво главне, а затим - мала. Посебно су значајни симптоми детаљни. Подаци о трајања болести, њен однос са било којим од фактора је третман (одређених лекова лекова, "држављанин" означава, и тако даље. Д.) и његове ефикасности.

Непристрасна студија пацијент спроведена у складу са формулом обезбедио пропедевтика интерне медицине, али амбулантним условима је укратко. Ће се односити на објективне студије са детаљним описом патолошких промена и стања органа и система који су релевантни за постављање дијагнозе. Рекуиред измерене температуре, пулс (ХР), крвни притисак (БП), респираторни фреквенција (РФ), са могућношћу - раст и телесну тежину. На основу резултата анимезне болести и података испитивања, дијагноза се врши према тренутним класификацијама. Уколико је потребно, индицира се план за лабораторијско и инструментално истраживање. Ту су додељени терапеутске активности: (. Хербал медицине, физикална терапија, вежбе терапије и друге) Литература режим исхране на лијечење (лекови и доза указују на умноженост пријем) и методе нису дроге. Ако је потребно, Ил издавање, након снимања свог одређени број, датум издавања и датум следећег изглед испита (где Л.Н. може бити затворен или продужити, као и унос). Евиденција о медицинском прегледу потврдјује лични потпис лекара.

1. Хурса и садржај рада локалног терапеута: Метод. река. - 2 оф., Адд. и перераб. - М.: МГМИ, 2000. - 64 с.

МИНИСТАРСТВО ЗДРАВЉА И ДРУШТВЕНОГ РАЗВОЈА

АУТОНОМНА ОБРАЗОВНА ИНСТИТУЦИЈА

СЕКУНДАРНО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАЊЕ ТУМЕНСКОГ РЕГИОНА

ТИУМЕНСКИ МЕДИЦАЛ ЦОЛЛЕГЕ

МЕДИЦИНСКА НЕГА АМБУЛАТОРНОГ БОЉА

Узорак амбулантне картице;

Извршење амбулантне картице.

Изглед амбулантне картице

Примарни преглед пацијента.

1. Пасош (на насловној страни картице).

2. Датум посете лекару (парамедицин).

3. Жалбе пацијента и кратка историја његове болести.

4. Циљна студија пацијента (неуролошки статус). ЦХМН у броју,

Покрет у потпуности, снага у удовима је довољна у Ромберговом узорку

стабилни, координацијски тестови обављају добар ход, нормално је,

рефлекси тетива Д = С, очувана осетљивост, не вегетативне функције

поремећени, крвни притисак 120/70, симптоми менинге нису откривени, ИЦП без промена.

5. Клиничка дијагноза / основне и истовремене болести.

6. Испитивање пацијента:

1) ФЛГ груди.

2) Општа анализа крви и урина.

3) Друге методе истраживања се спроводе према индикацијама.

7. Лечење пацијента (лековито, физиотерапеутско, итд.)

8. Немогућност пацијента (уколико је боловање одсутно боловање).

9. Датум појављивања пацијента за други састанак.

10. Потпис лекара (парамедицина).

Поновно испитивање пацијента. Датум посете лекару (парамедицин). Обележавамо се

погоршање или побољшање стања пацијента (у чему тачно?) се мења

објективни подаци у неуролошком статусу, ако је потребно, именовати

додатне студије указују на наставак лечења или промене у њему.

Радна способност (за неспособност за рад настављамо боловање ако

пацијент је у стању да ради, картон за боловање се затвара). Датум излазности

рецепција. Потпис лекара (парамедицина).

Примарни преглед пацијента.

1. део пасоша. Пун назив Иванов Дмитриј Сергеевич. Датум рођења:

11.06.67. Место становања: ст. Зелен, 25 кв.м. Место рада и

професија: фабрика "Коммасх", бравар.

2. Датум посете лекару (парамедицин). 15.12 98г.

3. Жалбе пацијента и кратка историја његове болести. Жалбе о акутним боловима

леђа, озрачујуће у левој нози на леђима до стопала,

Повећан у кретању и физичкој активности, осећај пузања језиво

на постериорној спољашњој површини доње ноге и стопала на левој страни. 5 пате од болести

године, погоршање ретко, последње погоршање 14.12.98г: након подизања

тешке тежине на послу су били оштри болови у струку и како је струја пуцала

4. Циљна студија пацијента.

Неуролошки статус: ЦХМН нормалан, кретања у лумбосакралном одељењу

кичмена је ограничена - достиже до / 3 (горње треће) леве глупости, јачина у

удови довољни, у Ромберговом узорку је стабилан, координациони тестови

обавља задовољавајуће, анталгичне гитаре, рефлексе тетива

Д = С, нежност у палпацији лумбалних спинозних процеса и

паравертебралне тачке на левој страни, Нери симптом (+) умерено, Лацега симптом (+)

под углом од 65 ° лево, анталгијска сколиоза конвексна десно,

осетљивост је очувана, аутономне функције се не крше, крвни притисак 130/70,

симптоми менинге нису откривени од стране ИЦФ-а без промјена.

5. Клиничка дијагноза.

ДЗ: Вертеброгена лумбоеисхалгија са леве стране са умереним синдромом боли и

6. Испитивање пацијента:

1) ФЛГ груди.

2) Р-граф лумбалне кичме у 2 пројекције.

3) Општа анализа крви.

5) Општа анализа урина.

7. Лечење пацијента:

1) тврда кревета (штит).

2) Пирабутол 1 таб 3 пута дневно.

3) Диклофенак 3,0 ин / м Бр. 10.

4) Витамини БНе.6% - 3.0 ин / м бр. 10 измењује се са витамином Б12тх 1000 ин / м № 10.

5) Никотинска киселина 1% - 2,0 у / м Бр. 10.

6) УФО № 3, а затим ДКТ №7 на лумбарној области.

Б / Л (боловање) од 15. 12. до 18. 12.98.

10. потпис доктора (парамедицина).

Поновљени прегледи пацијента.

18.12.98. Пацијент бележи побољшање, бол у

у доњем делу леђа и левој нози, осећај пузања пузи дуж постериорно-спољашњег

површина доње ноге и стопала са леве стране.

Об-но: ЦХМН је нормална, покрети су ограничени - траје до ц / 3 глава, хода

опрезни, тендонски рефлекси Д = С, благу благу

палпација лумбалних спинозних процеса и пара-вертебралних тачака на левој страни,

симптом Нери је слабо позитивен, симптом Лацега (+) под углом од 70 °,

аналгетична сколиоза благо, очувана осјетљивост.

Третман се наставља + екстракт алое 1,0 до / од броја30.

Б / л. од 19.12. до 23.12.98.

Потпис лекара (парамедицина).

23.12.98. Боље стање болесника болело: бол у доњем леђима и лијевом ногу

умањио и претпоставио глупог карактера.

Об-но: ЦХМН је нормална, покрети су ограничени - достижу до н / 3 гребена, хода

опрезни, тендонски рефлекси Д = С, Ласегов симптом (+) под углом од 75 °,

Третман настави + парафинска примјена на лумбалној регији и лево

ногу, након чега се масира лумбална регија и лева нога.

Б / л. од 24.12. до 28.12.98.

Потпис лекара (парамедицина).

28.12.98. Стање пацијента значајно се побољшало: бол у доњем леђима

нестао, боли у ногу су благе, тупане ходањем.

Објективно - МЦХ је нормално, покрети су благо ограничени, скоч је готово

нормални, тендонски рефлекси Д = С, Лацегов симптом (±) је сумњив,

Б / л. од 29.12. до 31.12.98.

Потпис лекара (парамедицина).

31.12.98. Пацијентово стање је задовољавајуће, без притужби, бол

леђа и лева нога потпуно нестала.

Об-но: ЦХМН нормалан, пуни покрет, рефлекси тетива Д = С,

симптоми напетости (-) са обе стране, осјетљивост је очувана.

Пацијентска амбуланта

У Дому лекара је важно потпуност и тачност у амбулантним карата за пацијенте, јер је она која служи као доказ на суду када се разматра грађанским и кривичним предметима, представља основ за судско-медицински преглед, је основа за плаћање, под условом медицинске услуге; обрачун плаћања, медицинске и економске експертизе, медицинско-економски контроле и испитивања квалитета неге по уговору о обавезном здравственом осигурању.

Савезни закон бр. 323-ФЗ од 21.11.2011. Године "О основама заштите здравља грађана у Руској Федерацији" не садржи појам медицинске документације. У медицинској енциклопедији, медицинска документација означава систем докумената утврђеног облика намењеног евидентирању података о медицинским, дијагностичким, превентивним, санитарним и другим мерама, као и за њихову генерализацију и анализу. Медицинска документација може бити рачуноводство и извештавање, као и рачуноводство и поравнање. Медицинска евиденција садржи опис стања пацијента, његову дијагнозу, медицинске и дијагностичке препоруке. Амбулантна картица је можда централна примарна медицинска евиденција. Додатне интересантне информације се одражавају у нашим другим чланцима: "Документација о медицини: статус и врсте" и "Рачуноводство, чување и обрада медицинске документације".

Нови облик амбулантне картице

У марту 2015. године почела је са радом нови поредак који регулише јединственог облика медицинске документације који се користе у амбулантних, и како да их попуни. Ово је значајан корак у правцу електронске медицинске картоне, као заједнички стандарди постављени за регистрацију евиденција, које ће осигурати континуитет између здравствених организација. Говоримо о новом поретку руског Министарства здравља 15/12/2014 број 834н "О одобрењу јединствених облика медицинске документације који се користе у подешавањима амбулантама, и како да их попуне," који је одобрио: форма №025 / И 'записа о пацијентима, да добију медицинску негу амбулантно ", поступак попуњавања формулара за регистрацију №025 / y "пацијента здравствену књижицу, да добију здравствену заштиту на амбулантно", као и картица пацијента, пријем ванболничку бригу, као и поступак за његов завршетак. Овај документ дефинише да је "образац за регистрацију №025 / И" пацијент медицински картон, да добију здравствену заштиту на амбулантно "(у даљем тексту - мапа) је главни рачуноводство медицински документ медицински организација (организација), да обезбеди здравствену заштиту на амбулантно за одрасле (у даљем тексту: медицинска организација) ". У поређењу са тренутно отказани формулар за регистрацију, који је одобрен по налогу Министарства здравља и социјалног развоја Руске Федерације 22. новембра, 2004 № 255 "О поступку за пружање примарне здравствене заштите за грађане који имају право да добију низ социјалних услуга (са изменама и допунама) "облик карата значајно променио, постају смислени, прилагођене ставке и под-ставке које морају бити испуњене. Претходно, облик многих записа остао је по пресудама лекара. Поред тога, она је постала обавезно попунити на прописан начин консултација лекара специјалиста, шефа одељења, информације о састанку лекарске комисије, регистрацију Кс-зрака, дијагнозе према ИЦД-10, поступак за регистрацију мониторинг пацијента.

У специјализованим здравственим установама или њиховим структурним подела профила: онкологије, ТБ лекара, психијатрије, психијатрије, дроге и алкохола, дерматолошких, стоматолошких и ортодонција, и неколико других попунити Образац амбулантних. На пример: у облику № 043-1 / је "ортодонски пацијент медицински картон" Образац број 030 / А "контролна картица диспанзер за посматрање", одобрено по налогу истог, рачун облика № 030-1 / И-02 "ментална мапа се за (лек ) користећи "одобрила по налогу Министарства здравља Руске Федерације №420 од 31.12.2002," the облика инсерта у амбулантна здравствени картон (стационарна) болесника са употребом асистираних репродуктивних технологија ", одобрен од реда руског Министарства здравља №107н 30. августа 2012. године, и други.

Како попунити амбулантну картицу пацијента

Насловна страница попуњена је у регистру када пацијент прво ступи у контакт са медицинском организацијом. Накнадне евиденције држе искључиво лекар, медицински радници са средњом медицинском едукацијом, који воде самосталан пријем, попуњавају регистар пацијената који примају медицинску негу амбулантно. Картицама грађана који имају право да примају скуп социјалних услуга означени су словом "Л" (поред броја картице). Картица одражава природу тока болести (траума, тровања), као и све мјере дијагностике и лијечења које обавља љекар који се појави, снимљени у њиховом редоследу. Картица се попуњава за сваку посету пацијенту. Извршава се попуњавањем одговарајућих секција. Евиденција се врши на руском језику, уредно, без скраћеница, све неопходне корекције се извршавају одмах, потврђују се потписом лекара који попуњава картицу. Дозвољено је снимање имена медицинских производа на латиници.

Приликом попуњавања насловна страна користе лична документа, и то: за руске грађане - пасош држављанина Руске Федерације, за трговачки Сеаман - идентификационог документа поморац је до сервисера Руске Федерације - лична карта војника Руске Федерације, за страног држављанина - пасош или други документ признат за оверу идентитет Руске Федерације према међународним уговором за избеглице - потврда о испитивању пријаве или потврда избегличком за лица без држављанства - дозволу за привремени живот

Место рада и положај указују пацијентове речи.

Попуњавање преосталих предмета обично не изазива потешкоће, јер постоје текстуална упутства о њиховој намјени.

Електронски медицински запис

Да би се олакшала интеракција између специјалиста, медицинских организација, како би се обезбедио континуитет у прегледу и лечењу, како би се пружила прилика за размену искустава, позива се на електронску медицинску карту. Тренутно, у току је пилот пројекат за развој и тестирање. Статус електронског здравственог картона, као јединственог документа, још увек није законски утврђен. У циркулацији документа користе се носачи података за папир.

Нови електронски сервис дизајниран да обезбеди рутинску (укључујући и архивску) складиштење и испоруку овлашћеним корисницима, софтвера, услуга и апликација онлине приступ стандардизованим електронским медицинске документације и информација, као део интегрисаног електронског здравственог картона.

Интегрисана електронска медицинска мапа акумулира медицинске информације добијене од медицинских организација свих нивоа и које ове организације пружају за очување.

Извори података за интегрисане електронске медицинске картоне су медицински информациони системи интегрисани електронски здравствени картон медицинске организације подржавају одржавање медицинском картону електронског пацијента који садржи персонализоване демографске податке и информације о здрављу и лечења планова грађана, именовања и резултатима медицинских, дијагностичке, превентивне, рехабилитацијских, санитарне и хигијенске и друге мере.

Поред медицинских инструмената интегрисани електронски здравствени картон садржи интегрални историју живота пацијента, укључујући и демографске информације и виталне податке о вашим посетама, хоспитализација, операција, вакцинацијом, друштвене болести, инвалидитета и другом уређеном информације.

У циљу заштите личне податке од неовлашћеног приступа и интегритет података, докумената, као део интегрисаног електронске здравствене књижице садрже електронски потпис здравственог радника и / или (зависно од регулације) медицинске организације, да се обезбеди медицинских инструмената за употребу у интегрисаном електронском здравственом картону.

Корисници система су:

  • медицинске организације, лекар (укључујући и приватне праксе) и други даваоци здравствене заштите су дужни да поштују професионалну тајну и користећи медицинске информације из интегрисаног електронског здравственог картона за добробит дијагностику, лечење или превенцију пацијента (предмет интегрисаног електронског здравственог картона);
  • субјекти интегрисане електронске медицинске карте, који имају приступ само њиховом интегрисаном електронском медицинском картону;
  • Друга лица и организације које се могу добити безличним или збирним информацијама у сврху научног или образовног рада, анализе или планирања здравствене заштите.

Идентификација и идентификација корисника информационог система врши се помоћу средстава квалификованог електронског потписа који послује у оквиру Јединственог простора повјерења. Информације у овом одељку су узете са веб странице Министарства здравља Руске Федерације хттп://ввв.росминздрав.ру/министри/61/13/перецхен-государственних-информатсионних-систем

Критеријуми квалитета за попуњавање амбулантне картице

Законодавац не регулише специфичан садржај сваког здравственог записа. Морају бити доследни, логични и пажљиви. Да би се избегла "задовољава" од стране регулаторних органа, жалбе пацијената више потпуности наведени користе све функције описане у детаље за болести од њиховог оснивања до посете, навести карактеристике живота, доприноси болести, општег стања пацијента и посебном пажњом - стање у области болести. Дијагноза се утврђује према Међународне класификације болести (ИЦД-10), наводи њених компликација и повезане болести. Рецордед сврхе (истраживање, консалтинг), лекови, физикална терапија, постоји лист издавање инвалидско преференцијални информације и рецепте. Испитивање и лечење треба да буду у складу са стандардима медицинске заштите за ову болест, одобрен од стране Министарства здравља Руске Федерације у складу са чл. 37 Савезног закона од 21.11.2011 број 323-ФЗ "На основу јавног здравствене заштите у Руској Федерацији", клиничких смјерница (протоколима лечења) на пружању медицинске неге, развијен и одобрен од стране медицинских стручних непрофитне организације (чл. 2, чл. 76 Савезног закона 21. новембра, 2011 № 323-ФЗ "на основу здравствене заштите грађана у ruskoj Федерацији"), испунили критеријуме квалитета пуњење медицинске документације, одобрено по налогу руског Министарства здравља од 05.10.2017 № 203Н "о усвајању критеријума приекшв оцењују квалитет неге "(до 1. јула, 2017 управља критеријуме одобрене од стране Реда Министарства здравља Русије од 7. јула, 2015 број 422ан" о одобравању критеријума за вредновање квалитета неге. "За више информација о овоме, погледајте чланак" Критеријуми за процену квалитета здравствене заштите " ).

Наиме: сви делови које пружа амбулантно картица треба да буде у посебном документу попунити треба да се информације о присуству информисани пристанак на медицинске интервенције, као и да их се одрекне, информације о плану испитивања и лечења пацијената на основу клиничке дијагнозе, стања пацијента, карактеристике болести, присуство истовремених болести, компликација болести и резултата дијагностици и лечењу на основу стандарда заштите, нормални приказ поруџбине Аниа здравство, смернице клиничке праксе (протоколима лечења), информације о именовању и пражњења лекова у складу са утврђеним процедурама (Министарство здравља Русије наредба од децембра 20, 2012 № 1175н "о одобрењу поступка за избор и прописивање лекова, као и облици форми на рецепт о медицинским препаратима, редоследу регистрације назначених образаца, њиховој регистрацији и складиштењу), итд.

Код поновљених посета пацијента у истом редоследу описана је динамика тока болести, нарочито наглашавајући њене промене у односу на претходну посету. Дому картица је обележје историја болести, ушао саветовање одељења главу, закључке лекарске комисије, као што су лекови на рецепт за медицинску употребу, као и коришћење медицинских средстава по одлуци комисије лекара медицинске организације (Сек. 4.7 "Оснивање и рад комисије лекара медицинске организације" одобрено Налог Министарства здравља и социјалног развоја Русије од 5. маја 2012. бр. 502н), информације о прегледу привремене инвалидности,

Параграф 35 служи за снимање епискриза. Треба напоменути да се издаје у случају напуштања службе у медицинској организацији или у случају смрти (постхуметна епискриза).

У случају пензионисања, други примерак епицрисиса се шаље медицинској организацији у месту медицинског надзора пацијента или се издаје рукама пацијента.

У случају смрти пацијента постиже се постхумни епикриз, у којој се одражавају све болести, трауме и операције, постмортем коначно финализовано (подијељено на дионице) дијагнозе; назначене су серије, број и датум издавања Сертификата о медицинској смрти, и назначени су сви узроци смрти.

Приступ информацијама садржаним у амбулантној картици

Све информације које се налазе на амбулантној картици су медицинска тајна. Т. Е. њихово објављивање забрањено укључујући и смрт лица на основу дела 1. и 2. члана 13. Савезног закона о 21.11.2011 број 323-ФЗ у "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији." Сама чињеница о контакту са поликлиником важи и за медицинску тајну. Део 4 горе наведеног чланка наводи категорије особа којима се добијају подаци из медицинске документације без сагласности пацијента. Треба нагласити да послодавци, адвокати, нотари немају право да примају ове информације без сагласности пацијента. Прочитајте више о томе у другом чланку Медицинског факултета "Право пацијента на повјерљивост на медицину".

Право пацијента да прими информације садржане у амбулантној картици

Дио 4 у чл. 22. Савезни закон од 21.11.2011 бројем 323-ФЗ "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији" предвиђа да пацијент или његов правни заступник има право да се упознају директно са медицинском документацијом одражава његово здравствено стање, у складу са процедуром утврђеном од стране надлежног Савезног извршног тела власти и добијају консултације на основу такве документације од других стручњака. Дана 27. новембра, 2016 редослед испитивања медицинске документације се врши на основу Наредбе руског Министарства здравља 29/06/2016 број 425н (за више информација о овом документу, погледајте чланак: "Поступак информисања пацијента или његов законски заступник из медицинске документације").

Пацијент или његов законски заступник има право, на основу писмене пријаве, да добије медицинске податке који одражавају стање здравља, њихове копије и изводе из медицинске документације. Разлози, поступак и услови медицинску документацију (копије) и извода из њих су утврђене од стране надлежног Савезног извршног тела (чл. 5, чл. 22 Савезног закона № 323 "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији"). Прописани поступак давања пацијената медицинском документацијом до сада није одобрен. Законодавац није утврдио основ за одбијање или не пружање медицинских докумената пацијенту. Стога је медицинска организација обавезна да пацијенту или његовом законском заступнику достави медицинске документе за упознавање. У писаној пријави, од пацијента није обавезно да објасни сврху за коју треба добити медицинске документе. Пуњење за копије медицинске документације предвиђеним законом, захтјев за документ да се региструју у регистар улазних докумената и копије докумената добијених од стране подносиоца пријаве у регистар излазних докумената. До сада поступак за добијање оригиналне амбуланте није обезбеђен.

У законодавству, законски заступник пацијента који је признат као законски онеспособљен (због душевног поремећаја) признаје се као његов старатељ; признат од стране ограниченог ефективног - његовог повереника (чланови 29, 30 Цивилног законика Руске Федерације). Правни заступници малолетних пацијената су њихови родитељи, старатељи, повереници. Друга лица могу добити медицинску документацију на основу пуномоћја пацијента. У складу са принципом разумности, рок би требало да буде до 10 дана аналогно временском периоду који је закон одређен да испуни индивидуалне захтеве потрошача. Повреда права пацијента у виду погрешног одбијања или неиспуњавања медицинске документације пацијенту може довести до не само административне, већ и кривичне одговорности службеника. Члан 5.39 Закона о административним прекршајима предвиђа одговорност за незаконито одбијање да се обезбеди грађанина у утврђеној процедури, материјали који утичу на њихова права и интересе, или касно подношење таквих докумената, материјала у облику новчане казне. Такође може бити питање и на кривичне одговорности из члана 140. Кривичног законика за илегалне одбијање од стране званичника да обезбеди уредно прикупљене документације и материјала директно утичу на грађанска права и слободе, односно пружање непотпуних или лажних информација, ако су ови акти су изазвали штета права и легитимним интересима грађана

Случајеви одговорности

Пошто је основна медицинска документација која потврђује чињенице и догађаје који су важни са правног становишта, постојеће законодавство предвиђа административну и кривичну одговорност у сљедећим случајевима:

  • повреда правила за складиштење, стицање, евидентирање или коришћење архивских докумената, осим случајева предвиђених чланом 13.25 овог законика (члан 13.20. Закона о управним прекршајима Руске Федерације);
  • фалсификат: увођење службеног лица у службеним документима, очигледно лажних података, као и улазак у закрпа докумената нарушавајућим њихов стварни садржај, ако се ова дела почињена од стране плаћеника или другог личног интереса (у одсуству знакова злочина у делу 1 члана 292.1 садашњости. Кодекс) (члан 292 Кривичног закона Руске Федерације);
  • отмица, уништавање, оштећење или прикривање службених докумената, печата или печата, извршених од плаћеника или другог личног интереса (први део члана 325. Кривичног закона Руске Федерације);
  • фалсификовање доказа у парничном поступку од стране особе која учествује у случају или његовог представника (члан 303 Кривичног закона Руске Федерације).

Такође, непрописно попуњавање амбулантне картице може бити квалификовано од надзорног органа из члана 14.1. Или 19.20. Закона о управним прекршајима Руске Федерације као кршења услова за издавање дозволе у ​​обављању медицинске дјелатности.

У закључку треба нагласити да непрописно понашање амбулантне картице обично не дозвољава медицинској организацији да докаже свој положај на суду и победи случај. И такође - период чувања амбулантне картице је 5 година. За више информација о времену складиштења медицинске документације и правила за његово уништавање, прочитајте наш други чланак, "Вријеме складиштења медицинских записа."