И. Медицинска карта амбулантног пацијента

Напајање

одобрена наређењем Министарства здравља и социјалног развоја Русије

од 22.11.2004. бр. 255

Министарство здравља и социјалне политике

развој Руске Федерације

___________________ Општинска Клиничка Болница № 14__________________

(назив здравствене установе)

________транс. Суворовскиј, 5______

ОГРН код 1026605627256

Медицинска карта амбулантног пацијента №__1027____________

1. Медицинска организација осигурања ___Мединцом______________________________________

2. Број осигурања | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

4. СНИЛС | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | | | | | | | | |

5. Презиме ___Петров ____________________________________________________________________

6. Име__________Петер________________________________________________________________________

7. Патронимиц ____Петрович_________________________________________________________________

8. Сек: М Ф

9. Датум рођења ____06/12/1962___________________________________________________________

(дан, месец, година)

10. Адреса пребивалишта: регија Свердловскаа____, округ ___________________

насеље _Екатеринбург__, улица Млади__, кућа 12тх_, зграда ______, апартман _28__

11. Адреса регистрације на мјесту боравка: ареа_ Свердловскаа __, округ _________________

насеље Екатеринбург ___, улица Млади _, кућа 12тх_, зграда ______, апартман _28__

12. Кућни телефон _332-22-33____ званичан ______________________________

13. Документ којим се потврђује право на преференцијалну сигурност (име, број, серија, датум, кога је издата) ___________________________________________________________________________________

15. Место рада _ИНСИС ЛЛЦ___________________________________________________

(назив и природа производње)

профессион _инжењер______, пост _систем администратор_, зависни ___________

16. Промена адресе и места рада

17. Болести подложне праћењу

18. Крвни тип, Рх _ИИИ (Рх +)____________________________________________________________

19. Лековита нетрпељивостНовоцаин - Куинцке Едема ___________________________

Евиденциони лист финалних (ажурираних) дијагноза:

ГРЕШКЕ:

1. Приликом амбулантне посете пацијенту дана 20.02.2005. Године, прво су идентификоване две болести, због чега треба означити знаком плус са оболелим обликом.

2. Друга посета лекару у току једне календарске године, која се односи на исти носолински облик, не захтева поновно дијагнозу у завршном дијагнозном листу. Ие. евиденција од 20.09.05. не би требало да буде.

3. Пошто је дијагноза артеријске хипертензије првобитно основана 2005. године, у наредним годинама она се ставља на завршни дијагнозни лист само са знаком минус.

Жалба о осећању дрхтања у целом телу, слабости, зноја. Три синкока стања трајале су неколико минута синоћ.

Ан. морби:

Сама сматра да је болесна од 2005. године, када је по први пут код медицинског прегледа откривен пораст крвног притиска на 160/95 мм Хг. Повећање крвног притиска није субјективно, БП није контролисао, с повременим БП мерењима био је на нивоу од 120-165 / 80-95 мм Хг. Хипотензивна терапија није примљена. Током прошле седмице морао сам радити прековремено. Погоршање стања осећало се претходне ноћи, што је био разлог за контакт са доктором.

Ан. витае:

· Инфективни хепатитис (жутица), туберкулоза (Тбц), ХИВ, вене. болести, повреде, операције, трансфузија крви - пориче;

· Наследност није оптерећена;

· Обично опијеност - пуши цигарете, 1,5 паковања дневно, искуство пушача - 30 година;

· Услови домаћинства (становања) - задовољавајуће;

· Хроничне болести, операције, трауме-негира;

· Експертна историја - у последњих 12 месеци на б / л није.

Објективно:

Опште стање је задовољавајуће; Чиста свест; позиција - активна. Тачно тело; хиперстеничног устава. Висина - 170 цм Тежина - 92 кг БМИ = 31,8 кг / м 2. Обим струка = 104 цм.

Кожа и видне мукозне мембране нормалне физиолошке боје, чисте; ттела= 36.9 ° Ц. Нема едема.

Палпабилни субмендибуларни регионални лимфни чворови (д = 0,5 цм, глатки, б / болни, нису спојени заједно) су палпабилни. Штитна жлезда није увећана.

Мускулоскелетни систем - без карактеристика.

Насално дисање је бесплатно; зев није хиперемичан, чист.

Торак је редован у облику, симетричан, учествује у чину дисања. БХ = 17 у минуту. Палпација: грудни кош Б / болно еластицхнаиа.Перкуторно: компаративна удараљке стандард бодова обележен јасно плућа звучи по целој површини плућа. Аускултатор: чује се везикуларно дисање. Нема секундарних респираторних звукова (пискање).

Апикални импулс је видљив у интеркосталном простору дуж леве средње-клавикалне линије, ширине око 2 цм, умерене висине и чврстоће. Нема трепере. Лева граница релативне тишине срца увећава се за 2 цм. Тонови срца су јасни, ритам је тачан, бинарни, наглашени је очитак, не чује се бука. ХР = 96 по мин.

Пулс на радијалним артеријама је исти са обе стране, синхрони. БП на левој руци = 180/90 ммХг, на десној руци = 180/90 ммХг.

Језик влажан, чист. Кавитет у устима је санитиран.

Стомак је правилног облика, пупчани прстен није увећан, херниални недостаци нису одређени. Када палпирање стомака је мекан, безболан. Граница јетре 11 (0) '10'8 цм. Руб ивице је глатка, еластична. Сплеен не палпира.

Када се гледа, лумбални регион се не мења. Симптом "ефектура" је негативан на обе стране. Морбидитет за палпацију уретералних тачака је одсутан.

Физиолошка примена је нормална.

Прелиминарна дијагноза:

ИИ степен артеријске хипертензије, ИИ степен, ризик - 3, ЦХФ - ИИФК.

Соп. Прекомјерна тежина (СЗО)

План истраживања:

1. Општа анализа крви

2. Општа анализа урина

3. Биохемија крви

Третман:

1. Нифедипин 10 мг '3 пута дневно

2. Витамин Б11,0 мл '1 пута дневно.

Болни лист:

098721 од 10.02.07 до 20.02.07.

ГРЕШКЕ за регистрацију примарног изгледа:

1. Формално, испитивање терапеута је у складу са планом. Али притужбе пацијента о синкопалним условима захтевају допуну прегледа са подацима о неуролошким статусима.

2. Формулација прелиминарне дијагнозе је генерално у складу са номенклатуру АХ. Треба обратити пажњу на чињеницу да студенти често забораве да наведе степен функционалног оштећења у формулисању дијагнозе (ЦХФ, НАМ, хроничне бубрежне инсуфицијенције, Федералне пореске службе, и тако даље.). У случају да пацијент нема функционалну инсуфицијенцију, треба навести 0 степени. У овом примеру, степен срчане инсуфицијенције, рекао је дијагноза не одговара клиничкој слици, и да би било прикладно да формулише примарне дијагнозе као "хипертензију ИИстепени, ИИстадии ризика - 3, ЦХФ -. 0 ФК"

Грешка је да формулација дијагнозе занемарити компликације хипертензије - хипертензивних криза, која такође има компликовану курс, али дефинитивно не рафинирани слику компликација. Тачна формулација би био: "хипертонични криза, компликује акутним хипертензивној енцефалопатије (не може се искључити вертебробасилар ТИА-Базиларна басен).

3. Тактички нетачне акције локалног терапеута. Присуство сложене кризе представља основу за хитан третман и накнадну хоспитализацију пацијента. Као што се сумњало хитна неуролошке патологије, када се ради у датом временском неуролога у клиници, неопходно је извршити преглед пацијента (ЦИТО!) И заједно дефинишу профил одељак, у којем ће бити послата пацијент (терапеутска, неуролошких).

4. План истраживања није у складу са стандардом. Снимљена "биокемија крви" указује на неписменост лекара, јер не дешифрује оно што је доктор планирао. У овом случају, поред општих клиничких испитивања крви и урина, план истраживања треба да садржи:

· Контрола крвног притиска и срчане фреквенције, вођење дневника;

· Дефиниција калијума, креатинина, глукозе, липидног спектра (ОКСЦ, ХДЛ, ЛДЛ, триглицериди);

· Извођење флуорографије (као и испитивање гинеколога за жене, ова студија је обавезна једном годишње),

· Испитивање офталмолога (фундуса за очи) и неуролога (цито!).

Потреба за додатним истраживачким методама (ултразвуком срца, ултразвуком бубрега, МРИ мозга и др.) Одређују резултати примарне дијагнозе.

5. Још једном, указујемо на потребу хитне терапије за хипертензивну кризу са контролом крвног притиска.

6. Планирани третман не задовољава савремене стандарде:

· Краткотрајно деловање нифедипина не може се користити у дуготрајној терапији са АХ;

· Припреме нифедипинске групе могу повећати срчану фреквенцију, у условима почетне тахикардије овај лек није оптималан;

· Нема доказа базиран на третману витамина са АХ;

· Трајање администрације лекова, начин примене парентералних облика није назначен.

7. Болестни одмор се отвара одмах 11 дана, што је стриктно забрањено. Дан сљедећег појављивања није именован. По правилу, код акутних болести, стање болесника се прати након 3-4 дана, тако да се картица за хендикепе отвара само за овај период.

У овом случају, ако је пацијент хитно хоспитализован, листа о инвалидности се не отвара. У случају одбијања од хоспитализације (издата на амбулантној картици), имовина окружног лекара се додјељује сљедећег дана.

Дневник амбулантног пацијента:

Жалбеслабост, умор.

Динамика: на позадини терапије с цонцордом 5 мг / дан и диротоном 10 мг / дан, примећује постепено смањење крвног притиска на 140/90 мм Хг. ст и смањивање срчане фреквенције на 72 по мин. Терапија се добро толерише.

Објективно:услов је задовољавајући; Чиста свест; позиција активна. Кожа и видне мукозне мембране нормалне боје, нема осипа; тела = 36,4 ° Ц. Дихање у плућима је везикуларно, нема пискања; БХ = 16 у мин.

Срчани звуци су јасни, ритам је тачан. Срчана брзина = 70 по мин. Крвни притисак = 130/80 мм Хг

Стомак је мекан, безболан на палпацији.

Лумбални регион се не мијења, симптом "ефектура" је негативан са обе стране.

Физиолошка примена је нормална.

Третман: према плану.

Болни лист: 13. фебруар 2007. до 17. фебруара 2007. године. Појава 17. фебруара 2007. године

ГРЕШКЕ:

1. На почетку сваког дневника треба навести стручну анамнезу. У овом случају "на болесној листи бр. 098721 од 10.02.07. До 12.02.07. (3 дана)".

2. Не постоји тумачење лабораторијско-инструменталних података на амбулантној картици.

3. Дијагностичке и медицинске мере нису кориговане у вези са откривеним одступањима од норме. Пацијент је пронађен хиперхолестеролемије (углавном због ЛДЛ = 5,1 ммол / Л), која захтева додељивање Статини. Пацијент ЕКГ показује знаке хипертрофије леве коморе, дакле, рационално именовање ултразвука срца да се утврди степен миокарда ремоделирање. Хиперхолестеролемија увек захтева диференцијалну дијагнозу са хипотироидизмом (студија ТТГ, ЦТ4).

На болесној листи број 098721 од 10.02.07 до 18.02.07 (9 дана)

Жалбе не показује. Терапија се добро толерише.

У динамици:на дневнику самопоштовања крвног притиска у опсегу 120-130 / 80-85 мм Хг. Пулс срца је 64-72 минута.

Објективно: држава је задовољавајућа; Чиста свест; позиција активна. Кожа и видне мукозне мембране нормалне боје, нема осипа; тела = 36,3 ° Ц. Дихање у плућима је везикуларно, нема пискања; БХ = 16 у мин.

Срчани звуци су јасни, ритам је тачан. Срчана брзина = 68 по мин. БП = 120/80 ммХг.

Стомак је мекан, безболан на палпацији.

Лумбални регион се не мијења, симптом "ефектура" је негативан са обе стране.

Физиолошка примена је нормална.

Болни лист: затворен, ради од 19.02.2007.

ГРЕШКЕ:

1. Приликом пражњења, нема индикације о третману који пацијент мора наставити.

У овом случају:

Цонцор 5 мг / дан дуго времена.

Диротон 10 мг / дан је дуг.

Василип 10 мг једном дневно у вечерњим сатима дуго времена.

2. На одјаву нема клиничке дијагнозе.

3. Датум следећег појављивања није наведен. У овом случају - контрола крвног притиска, излазност на 3 месеца са резултатима ЦПК, АЛТ / АСТ (проучавање ових ензима представља стандард у именовању статина).

Типична упутства за попуњавање облика примарне медицинске документације медицинских и превентивних институција

Министарство здравља СССР-а: Упутство бр. 27-14 / 70-83 од 20.06.1983. Године (измењено 25. јануара 1988. године)

ТИПИЧНЕ ИНСТРУКЦИЈЕ

за попуњавање облика примарне медицинске документације

лијечничке и профилактичке институције

(Недокументована Лабораториес) одобрени по налогу Министарства здравља, 4. октобра, 1980 № 1030 (одобрен од стране Министарства здравља. СССР од 20. јуна, 1983 № 27-14 / 70-83) (са изменама и допунама 25. јануара 1988)

1.1. Медицинска примарна документација која се користи у болницама

Часопис о регистрацији пацијената и одбијањима у хоспитализацији (образац бр. 001 / и)

Часопис служи за регистрацију пацијената који улазе у болницу. Записи у часопису омогућавају вам да развијете податке о пацијентима који су ушли, о учесталости и узроцима одбијања у хоспитализацији. Часопис се чува у рецепцији болнице, један за целу болницу.

Инфективни одјељења у болници треба да одржавају независне часописе за пријем пацијената и одбијање хоспитализације у случајевима када заразни пацијенти одлазе директно у одговарајућа одјељења. У породилиштима и породилиштима, часопис се чува у облику бр. 001 / и само код гинеколошких пацијената и жена хоспитализованих за абортус. Улазак у труднице, породице и пуерпера регистровани су у часопису ф. 002 / и.

У часопису је забележен сваки пацијент који је поднео захтев за хоспитализацију, без обзира да ли је смештен у болницу или је одбио хоспитализацију.

Графикони 4-7 испуњен под амбулантно медицинску картицу, ако је пацијент усмерена поликлиника одељење болнице или извода из медицинске документације (ЦП. № 027 / И) ако је пацијент се шаље у другу здравствену установу.

Ступци 11-12 попуњавају се на основу здравствене евиденције стационарног стационара при пражњењу или у случају смрти пацијента.

Колони 13-14 попуњавају се у пријемном одјељењу за пацијенте који су упућени на хоспитализацију, из неког разлога или не у болницу.

Код пацијената који су одбили пријем и детаља испуњен графикони 4-7, 10. Потребно је одредити узрок неуспеха у болници и мера (под условом ванболничке неге, послао у другу болницу).

Одбијање хоспитализације сматра се свим случајевима када пацијент који долази у болницу са упућивањем на хоспитализацију није хоспитализован у овој болници. Ако је пацијенту више пута одбијен хоспитализацију за исту болест, онда је свако одбијање у часопису забележено одвојено.

Регистар пријема трудница, старачких жена и пуерпера (образац бр. 002 / и)

Часопис се води у породилиштима и болницама које имају одељења за труднице и жене у породилишту. У овом часопису, поред трудних и неуједначених жена, забиљежене су и жене које су испоручене у болницу након рођених (путних) рођака и пребачених из других болница.

Колоне: датум и време пријема, презиме, име, седиште, како институција усмерено, дијагнози на пријему, као и канцеларијски, у којем тражи жену испуњен у време пријема жене у болници на основу евиденције у АНЦ картици (стр. Бр. 113 / и) добијених од женских консултација. Следећи графикони (подаци о рођењу и рођењу) попуњавају се на крају рођења дјетета на основу историје порођаја (документ бр. 096 / и). Остали графикони (коначна дијагноза, исход и регистрациона марка) попуњавају се када се жена отпушта из болнице. По рођењу двоје или више деце, детаљи о рођењу се попуњавају за свако дијете појединачно.

У магазину, за сваку долазну жену додељује се најмање 4-5 линија.

Часопис се користи за прикупљање извештаја о долазним женама, укључујући и оне који су родили ван здравствене установе, као ио премештању у друге болнице.

Медицинска карта болесника (образац бр. 003 / и)

Медицински дијаграм болнице је главни медицински документ болнице, који је састављен за сваког пацијента који улази у болницу. Носи га све болнице, болнице диспанзера, клинике средњих школа и научноистраживачки институти, као и санаторије.

Картица садржи све неопходне информације које карактеришу стање пацијента током целог боравка у болници, организацију његовог третмана, податке објективног истраживања и именовања. Подаци о пацијентовој медицинској картици омогућавају праћење тачности организације процеса лечења и користе се за издавање референтних материјала на захтев одељења (суда, тужилаштва, прегледа, итд.).

Пасошни део, дијагноза референтне установе и дијагноза коју су лекари установили након пријема пацијента у болницу евидентирају се у одељењу за пријем. Лекар пријемног одељења такође попуњава посебно написан лист, који садржи кратке податке о историји и испитивања пацијента на пријемном одјељењу. Преостале податке на картици, укључујући и клиничку дијагнозу, врши љекар који присуствује.

Ако је пацијент подвргнут операцији, онда друга страница картице показује датум (месец, број, сат) операције и његово име. (Детаљан опис рада дат је у књижење хируршких интервенција у болници (стр Број 008 / год.). У случају смрти пацијента показала анатомопатхологицал дијагнозу На испуштања или смрти пацијента указује на број проведених постељину дана, и дан доласка и дан одласка у пензију се сматра једном. кревет-дан.

Током боравка пацијента у болници, картица се чува у фасцикли лекара. Лекар дневно бележи стање и третман пацијента; именовања се евидентирају у дневнику карте; на температурном листу који се налази на картици (документ бр. 004 / и), сестра одељења графички приказује температуру, пулс, дисање, болест итд.

При отпусту (смрт) од лекара пацијента из историје болести, који укратко сумира податке о стању пацијента код пријема и пензионисања, поткрепљена дијагноза показала терапијске мере и њихову ефикасност, даје препоруке за даљи третман пацијента и моду (ако је потребно).

Пацијентову медицинску картицу потписује лекар који је присуствовао и шеф одсјека. На основу података о медицинској картици издата је карта која је напустила болницу (документ бр. 066 / и), након чега се карта предаје архиви установе.

Абортус медицинске картице (образац број 003-1 / и)

Попуњавају се институције које имају одељења (коморе, кревети) за абортус за све жене примљене у болницу због абортуса или спонтаног абортуса.

Низ "име операције" се попуњава након што је операција завршена.

Линије "клиничка дијагноза", "дијагноза при пражњењу", "компликације" се попуњавају када се пацијент испушта из болнице.

када се трудноћа прекида из медицинских разлога, за жену је попуњена здравствена карта болесника (ФФ бр. 003 / и).

Историја рођења (образац бр. 096 / и)

Историја рађања је основни медицински документ породичне болнице (породилиште у болници), који се саставља за сваку трудницу, жену у порођају или пуерперијум.

У историји порођаја треба да се одрази природа тока рада, као и све дијагностичке и терапеутске мјере лијечника (или бабице), забиљежене у њиховој секвенци. Историја рођења треба дати јасну слику целокупне слике о току рада без даљег објашњења.

Све неопходне корекције у историји порођаја је навело одмах, по договору и потписан од стране лекара задуженог за управљање историје рада, или писани на линији после прелаза изван речи да се исправи.

Разбијање исправљеног текста није допуштено, нити је допуштено додавање додатних уноса без квалификације.

За вођење историје порођаја директно је лекар дужности - у делу који се односи на ток рада и лекар који присуствује - у делу који се односи на ток трудноће или постпартални период.

У случају консултовања о стању жене код главног лекара, шефа одељења или са специјалистима позваних споља, закључује се консултација коју потписују сви консултанти у историји порођаја.

Сваки рад је ушао у причу рођења указује на услове и индикације за операцију, конзистентност производње, особе које су извршиле операцију, помоћнике, хируршке медицинске сестре, анестезиолога, као и употребу опојних дрога и њихову количину.

У вршењу труднице, породиљске и историје рођења њеног детета потписана од стране штићеник лекара, начелник одељења, након што је главни лекар је пребачен у архиви породилишту.

Приче о порођају могу се давати запосленима у породилишту за прикупљање статистичких извештаја или научних дешавања, на основу писмене дозволе главног лекара, по пријему.

Историја развоја новорођенчета (образац бр. 097 / и)

Историја развоја новорођенчета се попуњава на свим новорођенчад пролазе кроз болницу, као рођени у болници и примљен је у болницу након кућну или путева доставе, као и превода из других породилишта. Овај документ садржи све потребне информације о медицинску негу новорођенчади, укључујући информације о мајци, природи рођења, држава рођења, присуство малформација и трауме рођења, детаљне стање новорођенчета током његовог боравка у болници, континуираног праћења и стању у пражњења. Информатион "инфант развој приче" се користи за пуњење података у одојчад гране часопису (већа) деца (стр. № 102 / и) и у извештају, убаците број 3.

Температурни лист (образац бр. 004 / и)

Температурни лист је оперативни документ који служи за графички приказ главних података који карактеришу здравствено стање пацијента.

Дневни доктор пише на картици стационару (историја књиге рођених, историји развоја новорођенчета) информације о статусу пацијента (трудница, жена на порођају, новорођенче), застити сестра носи податке о температури, пулс, дисање, итд на температурном листу и укрштене кривине ових индикатора.

Листа регистрације трансфузијског медија (образац бр. 005 / и)

Форма се користи за снимање сваке трансфузије трансфузијом течности (крв, његових компоненти и производа, замену за крв), произведене од стране пацијента, као и реакције и компликације после трансфузије.

Лист се налепи у медицинску карту стационарног пацијента (документ бр. 003 / и).

Попуњава лекар који је извршио трансфузију, на основу података о трансфузијским трансфузијским трансфузијским медијима (документ бр. 009 / и).

Када региструјете сваку трансфузију, попуните све графиконе обрасца.

Јоурнал оф трансфусион трансфусион регистратион (форм Но. 009 / и)

Облик се користи за регистрацију свих трансфузија трансфузије обављених у медицинској и превентивној институцији.

У великим установама за одвојене врсте трансфузионих медија могуће је водити одвојене часописе: на крви, њене компоненте, препарате, супституте крви.

Часопис попуњава лекар за трансфузију.

Свака трансфузија, осим дневника, треба да се забележи у листу за трансфузију трансфузије трансфузије (документ бр. 005 / и), уметнут у медицинску карту стационарног пацијента.

Реакције трансфузије (колона 18) и компликације (колона 19) примећене код пацијента који су прошли трансфузију такође су забележене у часопису.

На крају године према графикону 3, 5, 9-14, 18-19, сумира, на основу којих је сто се пуни № 4 "трансфузије крви и крвних течности" Члан Извештај ИИИ медицинске установе (образац за извештавање № 1).

Часопис снимања хируршких интервенција у болници (образац бр. 008 / и)

У часопису су забележене све хируршке интервенције у болници. При сваком операције се даје посебан лист, при чему ток операције, спецификује врсту анестезије, доза лека је детаљно описано, постоји оперативна, стања пацијента током операције, и идентификује медицинског активности предузетих у току рада (ињекција срчаних агената, кисеоника хут и др.), уписују се имена оперативних лекара и наркотика, исход операције.

Лог се чува у операционој сали, испуњен са лекаром ако болница са више оперативних (за чисте, гнојних операција), онда сваки од њих је посебан часопис.

Записник о рођењу у болници (образац бр. 010 / и)

Часопис је један од главних докумената породилишту и пружа информације о раду провео у болници, на олакшавање бола у раду, о компликација током порођаја и активности које се спроводе у току порођаја, као новорођенче (ливе, мртав, пол, тежина, висина).

Часопис се чува у генеричкој соби, бабици под надзором лекара. Када се региструје више порода, информације о новорођенчадима (колоне 10-14) су приказане у одвојеној линији о сваком новорођенчади. Наведени Дневник садржи све информације о женама на порођају, испоручена у породилишту у ИИИ-једу фазу рада (са назнаком у дневнику да је жена примљен након што је родила касније невиделивсхимсиа) * 2.

Дневник о евиденцији рођења може се користити за састављање извјештаја број 3 "О медицинској неги трудница, страдалих и пуерпера".

1.2. Медицинска примарна документација у поликлиника (амбуланте)

Медицинска карта амбуланте (образац бр. 025 / и)

Медицинска картица је примарни примарни медицински документ пацијента третираног амбулантно или код куће и попуњен је за све пацијенте када први пут затраже медицинску помоћ у датој институцији.

За сваког пацијента у клиници постоји једна медицинска карта, без обзира да ли је лечена од стране једног или више лекара.

Картица је попуњена у свим институцијама које спроводе амбулантни пријем опћих и специјализованих, урбаних и руралних, укључујући фелдсхер-бабице, медицинске и парамедицинске здравствене раднике.

1. Испуњена је медицинска карта амбуланте:

- у установама против туберкулозе - код пацијената са првом референцом и консултативним; за контигенте регистроване у установи против туберкулозе попуњен је здравствени картон пацијента са туберкулозом (досије бр. 081 / и);

- у дерматовенеролошким установама - код пацијената са кожним обољењима и пацијентима, усмјерених на консултације; на пацијенти са полно преносивим болестима је испуњен са картом пацијента са полних болести, на пацијентима са гљивичних обољења - медицинске документације пацијента гљивичне болести (ф № 065-1 / год.) (ф број 065 / у.);

- у женским консултацијама - код гинеколошких пацијената и жена које су пријавиле абортус; за труднице и пуерпере, попуњена је појединачна картица труднице и пуерпера (образац бр. 111 / и);

2. Код фелдсхер-бабица станица и здравствених центара, ако је потребно, умјесто медицинске картице амбуланте, дозвољено је да води регистар амбулантних пацијената (документ бр. 074 / и).

У случају хоспитализације пацијента у болници, у комбинацији са поликлиником, картица се пребацује у болницу и чува се у медицинској карти пацијента. Након пражњења пацијента из болнице, или његове смрти, медицинске документације историју амбулантно случај са лекар болнице назад на клинику.

У случају смрти пацијента, истовремено са издавањем лекарског уверења о смрти на картици, направи се запис о датуму и узроку смрти.

Медицинске картице покојника су уклоњене из досадашњег картона и пребачене у архиву здравствене установе.

На насловној страници медицинске картице амбуланте, постоји место за бележење болести, у вези са којим је пацијент узет под клиничким надзором, наводећи датуме узимања и уклањања из регистра и разлоге за повлачење.

Пацијент се може пратити преко исте болести у неколико експерата (нпр пептички улкус болест, хронична холециститис у терапеута и хирурга) на насловној страни, пише једном просечном, ко је први узели под присмотром стационарно. Ако се пацијент посматра за неколико, етиолошки неповезаних болести код једног или више специјалиста, онда је свака од њих постављена на насловну страну.

Ако пацијент мијења природу болести (на примјер, коронарна болест срца удружује хипертензију), нова дијагноза се врши у таблици на насловној страници без датума снимања, а стари унос је прекорачен.

Посебну пажњу треба посветити уноса у листу коначних (указано) дијагноза, које су ушли лекари свих специјалности дијагноза постављених на први, здравствени центар и кућне неге у току календарске године, без обзира на то када је дијагностикована у првом или касније посете или у претходним годинама.

У случајевима када лекар не може дати тачну дијагнозу приликом прве посете пацијента, претпостављена дијагноза се евидентира на тренутној страници за посматрање, само је датум уписа прве посјете на списак за снимање одређених дијагноза. Дијагноза се уноси након спецификације.

У случају када је дијагноза која је достављена и снимљена на "листу" замењена другом, погрешна дијагноза се прекида и нова дијагноза се уноси без промјене датума првог третмана.

Ако је пацијент истовремено или конзистентно открио неколико болести, етиолошки неповезани једни са другима, сви су наведени на листи.

У случају преласка болести из једне етапе у другу (са хипертензијом, итд.), Снимљена дијагноза се понавља са индикацијом нове фазе.

Ако се, када се пацијент лечи, открије болест коју пацијент није претходно применио на било коју здравствену установу, онда се ова болест сматра првим откривеним и означеним на "листићу" са плус (плус) знаком.

Болести које се могу појавити у једној особи поново неколико пута (ангина, акутна упала горњих дисајних путева, апсцесе, трауме, итд), кад год се нова појава сматра први пут идентификован и означен на "листу" а "+" (плус ).

Све друге записе у медицинском запису врше лечени лекари у редосљеду тренутних запажања. Консултације специјалиста, ВЦЦ итд. Такође су забележене овде.

Медицински подаци о амбулантном пацијенту се чувају у регистру: у поликлинике - на парцелама и унутар парцела дуж улица, кућа, станова; у ЦРХ и руралним диспанзерима - за људска насеља и абецеду.

"Допунски лист за тинејџера на медицинској карти амбулантног пацијента" (образац бр. 025-1 / и)

Допунски лист на тинејџер у медицинске документације амбулантно (образац № 025-1 / г) се попуњава са повременим инспекција тинејџера које је спровела здравственим установама, које служе Теенс - индустријских радника, пољопривредног, грађевинског, студенти система стручног образовања, средњим и специјалним школама, техничке школе и универзитети у доби од 15 до 17 година.

Лист за доприносе састоји се од дела пасоша, који укључује информације о тинејџеру - његово име, адреса, професија, године, место рада итд. неке информације о родитељима - болести родитеља.

У одељку "Подаци о медицинском истраживању" налази се место за снимање 3 анкете. Испит треба да указује на стање коже, мишићно-скелетног система, лимфних жлезда, усне шупљине, органа за варење и других органа.

У одељку "Веллнесс" лекар бележи састанке, датуме њиховог именовања и учинка.

Доприносни лист се користи за састављање извештаја о медицинској неги за адолесценте (извештај - уметак бр. 1).

Медицинска карта студента универзитета, студента средњег специјалног образовања (образац бр. 025-3 / и)

1. Медицинска карта студента универзитета, ученика средњег специјалног образовног завода попуњена је студентским клиникама и поликлиником, на које се за медицинску негу прикључују виша или средња специјална образовна установа.

2. Картица се попуњава за сваког ученика (студента) током првог превентивног прегледа у образовној установи или на први захтев студента у овој клиници за медицинску помоћ.

3. Картице се чувају у регистру у посебној картичној картици за сваку образовну установу посебно.

4. Картица је замењена медицинском картицом амбулантног пацијента.

5. У карте листова обезбеђују: снимање резултата превентивног прегледа, рачунато на 4 испитивања: на 1., 2. и претпоследњи и инспекцијске курсева у МТР; да бележи вакцинације и реваццинације, тренутна запажања приликом тражења медицинске помоћи.

6. Као иу медицинској карти амбуланте на картици, место је резервисано за снимање коначних (ажурираних) дијагноза, при чему се информације о откривеним болестима евидентирају у календарској секвенци. Информације о медицинским болестима откривеним приликом медицинског прегледа и приликом тражења медицинске помоћи, укључујући и оне регистроване у сертификату ф. 095 / год.

Болести идентификоване по први пут у животу означене су знаком +,

7. У случају ученика узима медицински преглед, белешке у простор предвиђен на предњој страни, заједно са контролном картицом пуњења диспанзер за посматрање (стр. Број 030 / год).

8. На крају образовне установе, студентска медицинска карта се предаје архиви која се чува пет година.

Медицинска карта дјетета (за школу, интернат, сиротиште, вртић, расадник / воћњак) (образац бр. 026 / и).

картица Медицал детета је завршен за свако дете у образовној институцији, и даје идеју његовог здравственог стања, као и одражава све активности здравствене заштите спроводе у погледу његовог боравка у вртићу, школи, дечјем дому.

Пасош медицинских картица и медицинска историја податке детета на деце која улазе у 1 разред се попуњава на основу уноса у историји развоја детета (ф. Број 112 / година) од стране здравствених радника у дечјим клиникама, ФАП, са детаљног прегледа ове деце, за децу улазе у вртићима и сиротиштима, на основу извода из историје развоја детета издате од стране поликлинике и интервјуишу родитеље.

У будућности сви записи у медицинском запису врши медицинско особље образовне установе у редосљеду тренутних запажања, током периодичних прегледа и против епидемијских мјера.

Образац садржи посебан одељак за снимање узрок лопте на болести током периода боравка детета у предшколским установама, школе, сиротишта - (. Ф број 095 / у) испуњен на основу референце.

За оне који су регистровани у диспанзеру, на Медицинској картици постоји посебан одељак, укључујући контролу наступа специјалисте и податке из периодичних специјализованих прегледа.

Резултати медицинских прегледа пре превентивних вакцинација истакнути су у медицинској карти у посебном одељку, груписану са регистрацијом података о вакцинацији.

Приликом преношења детета из вртића у школу, из једне школе у ​​другу, картица се преноси заједно са личним делом детета (ученика).

На основу развоја дечије медицинске картице, израђени су посебни делови извештаја установе за лечење и профилактику (образац извештаја бр. 1).

Историја развоја детета (образац бр. 112 / и).

"Историја развоја детета" је главни медицински документ дечијег поликлиника, као и дјечјег вртића, расадничких група вртића, дечијих домова. Дизајниран је тако да бележи евиденцију о праћењу развоја и здравља детета ио његовој медицинској неги од рођења до 14 година (ученици - до краја средње школе).

Историја дететовог развоја се попуњава за свако дете узимајући у обзир: у дечијој поликлиници - са почетним покровитељством (позивањем куће) или првим лијечењем у клиници; у вртићима, вртићима, баштама и дечијим домовима - од тренутка када уђу у предшколско.

Пасспорт део историје развоја детета, укљ. у вези информације о саставу породице, она је попуњен на рецепцији клиници када је узимајући у записник на основу информација које породилиште је породиљско одељење болнице у новорођеног (ф. број 113 / И) "Традинг Цард" (породилиште, породилиште одељења) или лекарско уверење о рођење (бр. 103 / и) и истраживање родитеља.

Непостојање лекарског уверења о рођењу или регистрационим подацима није основа за одбијање дјечијих услуга.

У расадницима, расадничким групама вртића и дечијих домова, пасошка секција испуњава медицинска сестра.

Медицинска сестра (у дечјем клинике - што је станици) и испуњава одељак "Информације о породици", када сте први пут посетити дом детета или његовог првом обраћању дечјој клиници у погледу присуства хроничних болести у породици. За снимање тренутних опсервација посете медицинске сестре за дијете, дизајниран је последњи дио хисторије развоја детета.

Све друге записе дају лекари свих специјалности по редоследу тренутних опажања. Сви уноси лекара морају бити потписани од њих.

Историје развоја деце се похрањују у регистраторску датотеку до године рођења и преносе се на доктора на дан када дијете посјети клинику или посјете доктора детету код куће.

Историја развоја деце за децу млађу од годину дана обично се чувају у локалној канцеларији педиатара за оперативну употребу како би се обезбедило системско посматрање детета и правовремене превентивне мере.

На располагању дјетета са посматрања клинике за децу на насловној страни "Историја развоја детета" релевантна напомена: навести датум одјаве и разлог (пресељење, смрт, пензионисање бриге о деци). Када се крећете, морате навести - гдје сте отишли ​​(адреса). У том случају, како би се обезбедио континуитет у надгледању детета, његова "историја развоја" на захтјев новог места пребивалишта би требало пренети у одговарајућу дечије поликлинике. Ако не постоји захтев "Историја развоја", 1 * се чува у регистратору од 3 године, а затим се архивира.

Када дијете стигне до 15 година (или након дипломирања), "Историја развоја" се пребацује у поликлинику за одрасле у мјесту пребивалишта.

"Историја развоја детета" није само медицински, већ и правни документ. Није дозвољено извршавање избриса, ударања, измена и допуна у евиденцијама тренутних запажања.

"Историја развоја детета" се користи да састави годишње "извештаје здравствену установу" - ". На здравствене заштите за децу" Образац број 1. (Табела 6.3, итд...) и облога-извештај број 2

Методички развој за вјежбање лијечника, стационара, стажиста и старијих студената педијатријских, куративних, стоматолошких факултета. Ставропол: издавачка кућа

Упутство за попуњавање регистрационог обрасца бр. 025-2 / и

СТАТИСТИЧКА ПРОДАЈА ЗА РЕГИСТРАЦИЈУ ФИНАЛА

(УПОЗОРЕНО) ДИЈАГНОЗЕ

Купон је попуњен амбулантним амбулантама (амбулантним клиникама) у урбаним и руралним подручјима, за одрасле и дјецу, те за женске консултације.

Напомена: у специјализованим установама (психонеуролошком, онколошком и анти-туберкулозној) улазница није попуњена, у дерматолошко-венереолошкој - попуњена је за пацијенте са кожним обољењима.

У зависности од система организације рада у клиници испуњен купона након узимања лекара или медицинску сестру као режији лекара или институција централизованих статистике о пренетих података на то примање медицинске податке о амбулантним.

испуњен са изјавом по кратком поступку рачуноводствених болести регистрованих у установи (м. број 071 / г) на основу ваучера и изјаве скраћеном нових случајева несрећа, тровања и повреде (ф.№ 071-1 / и) (укинут).

Одобрен од стране Министарства здравља Русије

Налог од 7. августа 2000. године Н 315

1. Презиме, име, патроника ____________________________________

2. Сек __ 3. Старост ________ 4. Место рада, позиција _____

5. Датум референца _____________ 6. Адреса пацијента: ___________

(година, дан, месец)

насеље ____________________ округ __________________

улица ___________________ дом ____ корпус _____ кв. __________

7. Становник града, села (подвлачити)

8. Друштвена група: радник, запослени, не ради,

незапослен, студент, пензионер по старости, инвалиди, други

9. Категорија пацијента: становник друге територије Руске Федерације

Федерација, имигрант, бескућник, континент УИН, СИЗО, други

(навести), страни држављани (подвлачити),

друго __________________ (убаци)

10. Детаљна дијагноза ________________________________________

11. Поступак откривања болести: флуорографија, радиографија,

микроскопија, луминесцентна микроскопија, сетва, туберкулин

тест, хистологија (подцртавање), остало ___________ (уписати).

12. Да ли је дијагноза потврђена лабораторијским тестовима,

13. За пацијенте са туберкулозом:

13.1. присуство БЦ: да, не (подвлачи); доступност

дезинтеграција: је, није присутна (подвучено)

(подвлачити), остало _____________________ (уписати)

14. Положај болести: поликлиника, опхеоматика

болница, ПДД, КВД (подвлачење), остало _________ (уписати)

15. Околности у којима је откривена болест:

третман, активна идентификација, постхумна детекција (подвлачење),

други ____________ (убаци)

16. Датум утврђивања коначне дијагнозе болести

(презиме, име, патроника доктора који је установио дијагнозу)
Докторски потпис ____________________

2. Туберкулозни менингитис

3. Милиарна туберкулоза

4. Активна туберкулоза костију и зглобова (указује на локализацију)

5. Туберкулоза урогениталних органа

6. Сви други облици активне туберкулозе

7. Сифилис - сви облици

8. Гонореја, укљ. компликовано

11. Урогенитални херпес

12. Аногенитал (венер) брадавице

13. Микроспоре | са индикацијом локализације:

14. Фавус | а) главе;

15. Трицхопхитосис | б) нокти; ц) глатка кожа
16. Микозија стопала

18. Трахома
ИНСТРУЦТИОНАЛ ИНСТРУЦТИОНС
1. Обавјештење је саставио лекар за сваког пацијента у случају ново дијагностиковане болести на мјесту његовог откривања.

2. У свакој медицинској организацији се врши обавештење, без обзира на субординацију одељења.

3. Обавјештење идентификованом пацијенту упућује се територијалном тијелу санитарног и епидемиолошког надзора. Двострука обавештења се шаљу специјализованој установи у месту пребивалишта пацијента.

4. Код венеричних пацијената не треба уносити две дијагнозе. На пример: сифилис скривен и сифилис висцералан. Неопходно је разјаснити која дијагноза је доминантна и указује само на то.

5. Код пацијената са туберкулозом: ако пацијент има две локализације туберкулозе (плућне туберкулозе и туберкулозе колена), индицирају се обе локализације. Прво место је тежак пораз.

6. Ако се на истом пацијенту пронађе две инфекције, на пример: гонореја и гљивична обољења, два обавештења се попуњавају одвојено.

7. Пацијент, идентификован у анонимном кабинету, не можете попунити параграфе 1 и 6 овог обавештења.

Код образца ОКУД ____________________

Шифра установе ОКПО _________________
Медицински подаци

____________________________ Одобрен од стране Министарства здравља СССР

назив установе 04.10.80, № 1030

потврђена лабораторија: да, не (подвлачи)


2. Презиме, име, надимак _______________________________________

________________________________ 3. Сек _________________________

4. Старост (за децу до 14 година - датум рођења) ________________

5. Адреса, насеље ________________________________ подручје

улица ______________________________ хоусе № ________ квадрат. № ________

(индивидуално, комунално, спаваће собе)


6. Име и адреса радног места (студија, дечија установа)

примарни третман (откривање) _____________________________

дијагноза ________________________________________

накнадне посјете дечјој установи, школи

приликом израде документа

Друга страна ф. 058 / и


8. Место хоспитализације __________________________________________

9. Ако тровање указује на то где се десило, шта је тровано

додатне информације __________________________________________

11. Датум и сат примарне сигнализације (телефоном, итд.) У СЕС

__________________________________________________________________
Презиме подносиоца пријаве ______________________

Ко је прихватио поруку ______________________


12. Датум и време слања обавештења _________________________________
Потпис особе која је послала обавјештење _____________________
Регистарски број _____________ у часопису ф. Но. ___________________


Потпис особе која је примила обавештење ____________________

Саставља га медицински стручњак који је у било којој ситуацији открио инфективну болест, тровање храном, акутно тровање или њихово сумње, као и промену дијагнозе.

Послан је у Санитарну и Епидемиолошку станицу на месту идентификације пацијента најкасније 12 сати након откривања пацијента.

У случају обавештавања о промени дијагнозе тачке 1 обавештења треба навести измењену дијагнозу, датум њеног оснивања и почетну дијагнозу.

Обавјештење је такођер састављено за случајеве угриза, огреботина, моултинг домаћих или дивљих животиња, које треба сматрати сумњом на болест бјеснила.

Документи у канцеларији 2003 / Упутство за попуњавање амбулантног пацијента пацијента Мед мапе

и друштвеног развоја

дд. 22.11.2004. Н 255

ЗА ПОПУЊАВАЊЕ ОБРАЧУНСКОГ ОБРАЗАЦА Н 025 / У-04

"МЕДИЦИНСКА КАРТИЦА АМБУЛАТОРНОГ СИЦК"

"Медицински амбулантно" (у даљем тексту - мапа) је основни документ примарне здравље пацијента, присутног амбулантно или код куће, и попуњен за све пацијенте током првог позива за медицинску помоћ у овој болници.

За сваког пацијента на клиници постоји само једна медицинска карта, без обзира да ли је лечена од стране једног или више лекара.

Карте се спроводи у свим институцијама, што је довело ванболничку здравствену заштиту, опште и специјализоване, урбаног и руралног, укључујући медицинске и акушерства центара (у даљем тексту - ФАП), лекара и других здравствених центара, мапе су у регистар грађана картице окружног-басед,, имају право да подесите социјалне услуге, означене словом "Л".

Насловна страна картице попуњена је у регистру здравствене установе на први захтјев пацијента за медицинску помоћ (савјет).

На насловној страни картице, пуно име здравствене установе мора бити постављено у складу са регистрационом регистрацијом и кода ОГРН-а.

Број картице је унет - појединачни број рачуна картице установљен од стране здравствене установе.

У редоследу 1 "Здравствена здравствена организација" назначено је име друштва за осигурање које је издало политику здравственог осигурања ЦХИ.

Линија 2 садржи број политике здравственог осигурања ЦХИ-а у складу са облику политике.

У реду 3 ставља се код привилегија.

Лине 4 је причвршћена снилс (СНИЛС) грађанин Руске Федерације Фонда ПИО, који је формиран у Савезној регистар лица која имају право да се изјасни социјалну помоћ у виду социјалних услуга (Савезног закона о 17.07.1999 Н 178-ФЗ "О државна социјална помоћ ", Збирка законодавства Руске Федерације, 2004, бр. 35, члан 3607).

Презиме, име, патроника грађанина, његов пол, датум рођења, адреса сталне пребивалишта у Руској Федерацији попуњавају се у складу са личним документом.

У одсуству сталног пребивалишта грађана у Руској Федерацији, назначена је адреса регистрације у месту боравка.

Телефонски бројеви (кућа и канцеларија) се снимају према пацијентовим речима.

У редовима 13 "Документ којим се потврђује право на преференцијалну сигурност (име, број, серија, датум, кога је издата)" и 14 "Инвалидност" евидентирају се на достављеном документу.

Линија 14 садржи групу особа са инвалидитетом.

У реду 15 упућује се напомена о мјесту рада, положају. Ако се адреса или место рада мијењају, тачка 16 је завршена.

Даље картицу попуњава медицински радник (локални лекар, лекар специјалиста, лекар на ФАП-у, лекар опште праксе) који надгледа пацијента.

У табели у параграфу 17 "да се пријави болест амбуланта посматрање", прецизирао болести које подлежу стационарно посматрања у здравственој установи, наводећи датум производње и брисање из регистра, пост и потпис лекара обавља клинички преглед пацијента.

Евиденција у овој табели врши се на основу "Контролне картице за контролу диспанзера" (регистрациони формулар Н 030 / и-04).

Линија 18 се попуњава у складу са резултатима лабораторијских студија.

Линија 19 се попуњава према медицинским подацима о идентификованој нетрпељивости наркотика или пацијентовим речима.

У случају хоспитализације пацијента у болници, у комбинацији са поликлиником, картица се пребацује у болницу и чува се у медицинској карти пацијента. После отпуштања пацијента из болнице или његове смрти, медицинска карта амбуланте са епискризом болнице која се појави лекара враћа се у клинику.

У случају смрти пацијента истовремено са издавањем лекарског уверења о смрти на картици, води се запис о датуму и узроку смрти.

Медицинске картице покојника уклоњене су из тренутне картотеке и пребачене у архиву здравствене установе, у којој се чува 25 година.

Пацијент може се пратити преко исте болести у неколико експерата (на пример, улкусне болести, хронична Цхолециститис - лекара и хирурга) у табели у ставу 17. такве болести забележен једном специјалиста први који ће га узео под присмотром стационарно. Ако се пацијент посматра за неколико етиолошки неповезаних болести код једног или више специјалиста, онда је свака од њих постављена на насловну страну.

Ако пацијент мијења природу болести (на примјер, коронарна болест срца удружује хипертензију), нова дијагноза се врши у таблици на насловној страници без датума снимања, а стари унос је прекорачен.

Посебну пажњу треба посветити уноса у листу коначних (указано) дијагноза, које су ушли лекари свих специјалности дијагноза постављених од стране првог позива у клинику и кућну негу у току календарске године, без обзира на то када је дијагностикована у првих или наредне посете или у претходним годинама.

У случајевима када лекар не може дати тачну дијагнозу приликом прве посете пацијента, претпостављена дијагноза се евидентира на тренутној страници за посматрање, само је датум уписа прве посјете на списак за снимање одређених дијагноза. Дијагноза се уноси након спецификације.

У случају када је дијагноза достављена и снимљена на "листу" замењена другом, "погрешна" дијагноза се укршта и нова дијагноза се уноси без промјене датума првог третмана.

Ако је пацијент истовремено или конзистентно открио неколико болести, етиолошки неповезани једни са другима, сви су наведени на листи. У случају преласка болести из једне етапе у другу (са хипертензијом, итд.), Снимљена дијагноза се понавља са индикацијом нове фазе.

Ако третман пацијента откривена болест о којој је пацијент раније било здравствене установе која није обратио, се сматра да болест бити први пут идентификован и означен на "листу" са, "+" (Плус).

Болести које се могу појавити у једној особи поново неколико пута (ангина, акутна упала горњих дисајних путева, апсцесе, трауме, итд), кад год се нова појава сматра први пут идентификован и означен на знака "стања" "+" (плус ).

Сви остали медицинска документација се лекарима на прописани начин, како тренутних запажања.

Овдје се евидентирају консултације специјалиста, медицинских комисија итд.

Медицински записи амбулантно, историја развој детета се чува у регистру: у клиникама - на сајтовима и у области улица, куће, станове; у централним окружним болницама и сеоским диспанзерима - за људска насеља и писмо.