Лечење хроничног хепатитиса деце

Симптоми

Диффусивно запаљиво оштећење јетре, које је без знакова побољшања најмање шест месеци, је хронични хепатитис (хепатитис цхроница). Из овог чланка ћете научити главне симптоме болести, како се лечење врши и које превентивне мере можете предузети да бисте заштитили своје дијете од ове болести.

Симптоми

Почетак болести код већине деце је постепен. Доминира системом (бол у зглобовима, бол у мишићима, грозница, осип, и тако даље. Д.) или јетре (растуће болове у десном горњем квадранту, ивица субиктерицхност беоњача, појава паук вена, палмарни еритем, увећање јетре и слезине) знаци, али у будућности постоје оне и друге. Отприлике 1/3 деце имају акутну болест. Изгледа жутицу избледеле фецес, тамну мокраћу, постоји повећање јетре, слезине и често.

Хронични хепатитис карактерише следећи главни синдром:

  • хепатитис,
  • системски - екстрахепатични,
  • астено-вегетативни,
  • диспептика.

То је најупечатљивије и појављује се у свим случајевима. Приближно 1/3 и доживљавају интензивну жутицу са повећањем садржаја билирубина на 85 - 240 μмол / л и више, због директне фракције. Трајање жутице варира од једног до неколико месеци и обично се поклапа са прогресијом болести. Главни симптоми хроничног хепатитиса у овом периоду: кожа постаје шафранично жута боја са црвенкастим тингом. У великом броју дечака и дјевојчица са нормалним бојама коже примећена је маргинална иктерична склера, док је садржај серумског билирубина 34 - 51 μмол / л. Најконстантнији знаци су упорни и значајни пораст, збијање и бубрега органа. У раним фазама, његова површина је равна, а затим постепено постаје фино ољуштена. Чести симптоми хроничног хепатитиса су палмарни еритем или хепатични дланови, као и васкуларне "звезде" са доминантном локализацијом на лицу и пртљажнику. Садашњу цирозу карактерише развој асцитеса, ау другим случајевима ретки знак.

Системски или екстрахепатични синдром

Карактерише се од таквих симптома: оштећење мишића, грозница, осип коже, промене у срцу и плућа, увећана слезина, лимфоцитопенија, ендокрине поремећаје. Сигренов синдром ретко је повезан.

Февер јавља код 1/3 пацијената првенствено у акутном ЦАГ, телесну температуру или више тип субфебриле низкофебрилного (37 - 38 ° Ц), али са озбиљним лезијама може бити већа и обично одржава 20 - 30 дана. Често постоје такви симптоми: бол у великим зглобовима и мишићима, без икаквих видљивих промена, ретко - миастенија гравис. На почетку болести, и углавном код девојчица се може посматрати еритематозне осип, често је локализован на телу, барем на лицу и понекад подсећа на лупус "лептир". Деца се понекад жале на бол у региону срца, осећају палпитација. Објективно открио увећања срчаног границе, пригушеним тоновима, систолни шум, срчана ритма узнемиравање, тахикардија. Често је знак да се манифестује хронични хепатитис код деце је упоран спленомегалију и лимфоаденопатија. Користећи додатне методе истраживања, откривен је хепаторенални синдром.

Нека деца развијају такве симптоме: дијареју, примесу крви у столици, а понекад и гној. Сличне промене указују на додавање улцеративног колитиса, што потврђују ендоскопски подаци.

ендокриних поремећаја у облику хирзутизам, дисменореје, гинекомастија, стрија, гојазности, у облику полумесеца лице у оквиру клиничких знакова ЦАХ треба посматрати само код деце која нису примила претходно хормонске терапије. Значајно мање него код одраслих, дошло је до повећања пљувачке жлезде, сувих усана, напада, стоматитиса, који се сматра Сјогреновим синдромом.

Посебно је изражен на висини активности процеса, манифестованим повећаном ексцитабилношћу, брзом појавом нервне исцрпљености, повећаним замором, општом летаргијом, слабљењем меморије, знојем.

Посебно је изражен на висини жутице, одликује га анорексија, мучнина после исхране, горчина у устима, нетолеранција на масну храну, надутост, нестабилна столица.

У већини случајева се курс понавља, периоди погоршања се замењују клиничком и лабораторијском ремисијом (ријетко погоршање - 1-2 пута годишње, често - више од 2 пута годишње). Можда континуирани повратни ток, углавном код деце са акутним почетком болести, у којима готово нема светлих простора.

Скуп клиничких симптома код прогресивних лезијама органа и имунолошких оштре промене у присуству антинуклеарна антитела, ЛЕ-ћелија, антитела на ДНК у серуму дозвољени неки аутори наглашавају посебној изведби ЦАГ и упознати га термин "лупоид хепатитис". Он наглашава идентитет неких клиничких манифестација (артралгије, еритематозне осип, пнеумонитис, промене у бубрезима, грознице и сл. Д.) и серолошких феномена (антинуклеарна антитела) за ЦАХ и СЕЛ. Неопходно је одмах лечити дете хроничног хепатитиса.

Симптоми

За хепатитис карактерише брисање симптома у поређењу са онима са КСАГ и одсуством неких од њих. Најчешће повећање јетре, у већини случајева, је умерено или безначајно. Истовремено, његова конзистенција је донекле густа, ивица је заобљена, чешће је показана, палпација је благо осетљива или само умерено болна, површина глатка. Жутица је ретка и углавном на почетку болести, једва приметна, краткорочна (неколико седмица), преовлађује маргинална склероза. Васкуларне звјездице и палмарни еритем са ХПВ такође су релативно ретки симптоми.

Такви симптоми хроничног хепатитиса код деце као бол у десном горњем квадранту су најчешћа жалба пацијената. Обично су повезани са непрецизношћу у исхрани, мање често са физичким напорима и често су последица пратеће лезије жучних канала. Многа деца имају смањен апетит, мучнину, горчину у устима. Може доћи до благог повећања слезине. Астеновегетативне манифестације (повећан умор, нестабилно расположење) су ретки.

Како се хепатитис развија у хроничној форми?

У већини случајева, болест постепено развијао, спорим повећањем суптилних клиничких манифестација (диспептиц, астеновегетативного), онда постоји повећање јетре, барем - субиктерицхност беоњаче. Веома ретко ЦПХ почиње са благом жутицом и истовременим повећањем јетре.

Курс је претежно латентан, а не изражени периоди погоршања 1 до 2 пута годишње, а ријетко у већини дјечака и девојака замењује се посебном клиничком и лабораторијском ремисијом. Егзацербације су често повезане са везивањем акутних респираторних инфекција, акутним вирусним инфекцијама из детињства или са обезбеђивањем превентивних вакцинација. Постоје жалбе за такве симптоме:

  • бол у десном хипохондрију,
  • малаисе,
  • умор,
  • раздражљивост,
  • језик је често прекривен белко-сивим премазом,
  • увећана јетра је палпирана.

Непрекидно понављајући ток ХПВ код дјечака и девојака није примећен.

Третман

Лечење хроничног хепатитиса код деце треба извести дуго времена, поштујући принцип индивидуалног приступа сваком детету. Током периода егзацербације, постељица је обавезна. Дијета укључује посуђе таблице број 5 према Певзнеру и у будућности мора бити стално присутно. Укупно калоричко оптерећење се израчунава у складу са старосном нормом или је премашује за 10-15% због протеина (сира, меса). Међутим, у исхрани у стању прекоме или коми, садржај протеина је оштро ограничен. Из исхране се искључују ватросталне масти, екстрактивне и алергене супстанце.

Лекови за лечење хроничног хепатитиса

До данас нема лекова који су довољно ефикасни да елиминишу симптоме ове болести. Тражење и испитивање лекова који могу спречити или зауставити некрозу хепатоцита утичући на њихове мембране, тј. Такозване хепатопротекте.

  1. Ово укључује Ессентиале - препарат који садржи незасићене фосфолипида способне да продире у мембрану хепатоцита, на тај начин производећи мембрану стабилизирајући ефекат. За бржи ефекат током прве 2 - 3 недеље терапије Ессентиале убризгава 5-10 мл у 200 - 250 мл 5% раствора глукозе и истовремено унутар капсуле (1-2 капсуле 3 пута дневно) или у гранули (1 - 2 кашичице 3 - 4 пута дневно), након чега следи пријем најмање 3 узастопна месеца.
  2. Истој групи лекова је легалон, чији активни принцип је силимарин, добијен од неких биљних врста. Лек за третман се примењује орално 1-2 таблете 3 пута дневно у трајању од 2 до 3 месеца. Ако је потребно, третман са есенцијалним и правним курсевима може се поновити, али са интрахепатичном холестазом се не приказују.
  3. У случајевима великих клиничко-биохемијске, имунолошке и морфолошког (биопсијом) активношћу аггрессиве хепатитис носио преднисолоне терапију. Максимална дневна доза је у просеку 1 мг / кг. Комбинација преднисолона са делагилом Ессентиале и омогућава да се постигне антиинфламаторно и имуносупресивних дејство на нижим дозама хормона (0.5 - 0.75 мг / кг дневно). Ако лечење Ц деце хроничног хепатитиса кортикостероид не даје жељени ефекат, препоручује додати цитостатика: азатиоприн или 6-меркаптопурин (средња дневна доза - 1 мг / кг). Међутим, захтевају пажљиву примену због нежељених ефеката.
  4. Преднизолон се даје самостално или у комбинацији са другим лековима. Трајање пријема максималне дневне дозе у просјеку чини 1,5 - 2 мјесеца, а након постизања позитивног ефекта полако се смањује (у просјеку 1,25 мг на свака 3 дана) до дозе одржавања. Овај други је такође одабран појединачно (у просјеку 2,5 - 7,5 мг / дан) под контролом клиничко-лабораторијских и понекад морфолошких индикатора и опстане дуго (од 6 мјесеци до 2 године).

Подржава терапију у клиници.

Како лијечити хронични хепатитис?

Када се појави интрахепатична холестаза, кортикостероиди се комбинују са агенсима који везују жучне киселине у цревима (холестирамин, аскран, билигнин).

У циљу детоксификације и смањења степена хипербилирубинемије, терапијске мере се користе у терапији ГПВ-а.

У последњих неколико година, користило дрогу са имуномодулатомим ефектима. Они су индикован за лечење оне деце која имају серум доследно откривена ХБсАг и друге маркере хепатитиса Ц. Механизам дејства ових средстава заснива се на корекцији и потенцирање хуморални и ћелијских имуних одговора на "домаћин" на хепатитиса Б вирус у броју имуномодулаотра укључују Левамисоле - активатор Т-лимфоцита - "супресори". Покушаји да се користи за ову сврху БЦГ вакцина, који такође повећава супресију функцију лимфоцита се тестира Зимосан (активиран фагоцитоза, макрофаге и активира углавном Б ћелија), натријум нуклеинат (стимулише пролиферацију Т лимфоцита током спуштања). Међутим, широко распрострањена употреба имунмодулатора у пракси још нису пронашли.

Хронични упорни хепатитис не захтева посебан лек. Терапија је углавном ограничена на усаглашеност са режимом, исхраном, рецептом витаминске терапије (А, Б1, Б6, Ц), холагогом. Када се указује на присуство цитолизе хепатоцита (повећање нивоа трансфераза), могуће је користити "хепатопротекторе" према горе наведеној схеми.

Антибиотици се прописују само индикацијама. Употреба хидролизата јетре говеда (сиреп, прогепар итд.) Није приказана. Након отпуштања из болнице, деца су подвргнута праћењу док се не преносе на терапеута. Иза периода погоршања, деци се показују умерени режим, изузев физичког напора, емоционалних стресних ситуација. Студенти треба да поднесу 1-2 дана одмора недељно.

Прогноза лечења хроничног хепатитиса је озбиљна. Најповољнији је понављајући курс са ретким погоршањима. У овим случајевима, болест напредује полако и уз благовремену терапију могуће је остварити дугорочне ремисије. Посебну пажњу треба посветити деци са акутним почетком КСАГ-а, јер се појављује ранија жутица, што је интензивнија и продужена, што је лошија прогноза.

Један број деце са честим рецидива и скоро све са константно једнократне наравно је био брз напредак процеса са растућим знацима хроничне инсуфицијенције јетре, цироза формирања и често фатална за кратко време. Потпуно опоравак у ЦАГ-у скоро није примећен, чак и након третмана.

Само поједини случајеви ХПВ преносе се у ЦАГ. У том погледу, посебну пажњу треба посветити пацијентима са увећаном слезином, која може прећи на КСАГ болест. Код деце, не примећује се смртност.

Превенција

Превентивне мере обухватају рано откривање, одговарајући третман и Диспенсари посматрање деце са акутном вирусног хепатитиса. Посебну пажњу треба посветити бебама које су имале акрилну над ГПБ. Требало би да буду на диспанзеру најмање годину дана. У овом тренутку је немогуће спровести превентивне вакцинације, треба строго прате дијету и одговарајући режим на дан, ограничити физичку активност. Током клиничког надзора поред инспекције (одређивање јетре и његову конзистентност величине), биохемијске серум крв мора бити периодично (за одређивање нивоа билирубина, а активности трансаминаза, стави седиментне тестови функције јетре).

За примарну превенцију је важно да се идентификују дјецу у ризику од развоја болести (у овом случају се узме у обзир преморбидне позадини, породичне историје, склоност ка алергијским реакцијама и тако даље. Д) Осим уклањања превентивних вакцинација се препоручује да избегавају осунчавања и физикалну терапију, требало би да буде неки нега у прописивању лекова (изониазид, неуролептици, итд).

Хепатитис Ц код деце

Хепатитис Ц код деце - дифузно инфективно-инфламаторно оштећење јетре узроковано вирусом хепатитиса Ц. Клинички ток хроничног хепатитиса Ц код деце је често асимптоматичан; за типичан акутни процес који карактерише астенични синдром, бол у стомаку, грозница, мучнина, повраћање, жутица. Дијагноза хепатитиса Ц код деце базира се на кумулативним испитним подацима, историји, функционалним тестовима јетре, серолошком и ПЦР прегледу, биопсији јетре. Лечење хепатитиса Ц код деце обухвата антивирусну и симптоматску терапију, пријем индуктора интерферона и имуномодулатора, исхрану.

Хепатитис Ц код деце

Хепатитис Ц код деце је запаљен процес који се јавља у јетри паренхима када је инфициран са вирусом хепатитиса Ц који директно улази у крв пацијента. Хепатитис Ц код деце карактерише тенденција хроничне прогресије на цирозу, хепатичну инсуфицијенцију и малигне неоплазме. У структури акутног виралног хепатитиса код деце испод 14 година, хепатитис Ц чини око 1%, међу хроничним вирусним хепатитисом - до 41%.

Вирус хепатитиса Ц (ХЦВ) - изузетно опасан РНК вируса у стању да дуже време (понекад за живот) да истраје у људском телу услед високе генетичке варијабилности, и способност да се лако маскирају оде изван контроле имуног система. Главни циљ вируса хепатитиса Ц су хепатоцити. Хепатитис Ц вирус има директан цитопатски ефекат на ћелијама јетре, активира аутоимунитет и имуни цитолиза инфицираних ћелија, изазивајући некрозе и пролиферација нодал паренхима раст везивног ткива (фиброза) јетре. Хепатитис Ц вириони може да продре у ткиво срца, мозга, имуних ћелија, изазивајући тешке пратеће болести (васкулитис, артритис, полимиозитис, енцефалопатија).

Узроци хепатитиса Ц код деце

Извор хепатитиса Ц код деце је инфицирана особа, најчешће пацијент са хроничним облицима инфекције. Начини ширења вирусног хепатитиса Ц код деце су парентерални и вертикални (од мајке до фетуса). Вирус хепатитиса Ц може инфицирати децу и адолесценте директним контактом са зараженом крвљу или његовим лековима. Инфекција са хепатитис Ц децом може доћи у различитим медицинских и хируршких интервенција интравенски, хемодијализи, стоматолошки третман (поновна употреба лоше стерилишу медицинске алатке), трансплантација органа, трансфузија крви, и трансфузије крвних производа (плазме, фибриногена, антихемофилних фактор за децу са хемофилијом). Висока преваленца хепатитиса Ц код корисника дрога је због поновљене употребе контаминираних шприцева са интравенозном употребом дроге.

Учесталост перинаталног преноса вируса хепатитиса Ц (код порођаја, када дете пролази кроз родни канал инфициране мајке) је око 5%. Ако трудница има ко-инфекцију са ХЦВ-ом и ХИВ-ом, ризик од инфекције вирусом хепатитис Ц се повећава за 3-4 пута.

Постоји могућност преноса хепатитиса Ц код адолесцената када се не поштују правила и норме хигијене током поступака који се односе на оштећења коже (тетоваже, пирсинг); кроз резове и абразије када се користе општа хигијенска средства (четкице за зубе, бријачи, маникирни уређаји), са незаштићеним полом са носачем вируса.

Класификација хепатитиса Ц код деце

Током трајања курса изоловани су акутни (до 6 месеци) и хронични (преко 6 месеци) хепатитис Ц код деце. Хронични облик хепатитиса Ц код деце може бити исход акутног почетка болести, али најчешће развија као примарну хроничне процеса има дугу прогресиван ток и доводи до озбиљних оштећења јетре и ометања њених функција.

У зависности од природе клиничких манифестација, акутни хепатитис Ц код деце може имати типичне (у пратњи жутице) и атипичне (жучне) варијанте курса. Код деце превладавају случајеви атипичног тока хепатитиса Ц. Типични акутни хепатитис Ц код деце обично се јавља у благим и умереним облицима; Изузетно тешки и малигни (фулминантни) облици болести ретко су могући.

Симптоми хепатитиса Ц код деце

Латентни (инкубацијски) период за хепатитис Ц код деце је у просеку 7-8 недеља. Акутни хепатитис Ц започиње постепено развојем астенхеновегетативног синдрома детета и диспепсије. Деца имају синдром абдоминалног бола, понекад бол у великим зглобовима, могуће повећање телесне температуре до субфебрилних вредности, промене боје и затамњење мокраће. Интокицатион прати мучнина, повраћање, главобоља.

Знаци жутице код дјеце са хепатитисом Ц (жути сјенило и кожа) се не појављују увијек (у 15-40% случајева); иктерични период траје од 1 до 3 недеље и пролази лакше него код других парентералних хепатитиса. Акутни ток хепатитиса Ц код деце забиљежен је у 10-20% случајева, а његов чести исход је формирање хроничног облика болести.

Хронични хепатитис Ц код деце током много година може се десити без клинички изражених симптома, идентификовањем са случајним прегледима. Са релативно задовољавајућим стањем деце и без притужби, хронични хепатитис Ц манифестује хепатомегалија, у 60% случајева праћених спленомегалијом. Код 1/3 деце са хроничним хепатитисом Ц, астенија, умор, екстрахепатични симптоми (телангиектазија, капиларитис).

Упркос минималном и ниском степену активности хроничног хепатитиса Ц код деце, постоји стална тенденција на фиброзу јетре (годину дана након инфекције у 50% случајева, након 5 година - у 87% случајева). Чак и са благим степеном фиброзе код хроничног хепатитиса Ц код деце, постоји ризик од развоја цирозе јетре. Компликацијама акутног хепатитиса Ц код деце укључују хепатично-ћелијску инсуфицијенцију, крварење, тешку бактеријску инфекцију, бубрежну инсуфицијенцију.

Дијагноза хепатитиса Ц код деце

У дијагнози хепатитиса Ц код деце узимају се у обзир клиничко испитивање и епидемиолошка историја, резултати биокемијских, серолошких (ЕЛИСА) и ПЦР студија, биопсија јетре пункције.

Сва деца са хепатитисом Ц у серуму постоји пораст у јетри ензима АЛТ и АЦТ, у неким случајевима - подизање нивоа укупног билирубина (директан фракција), смањење протромбина индекса Диспротеинемиа.

РНК вируса хепатитиса Ц се појављује у крвној плазми 3-4 дана након инфекције (много пре формирања антитела). ПЦР у реалном времену је најранији метод дијагностиковања хепатитиса Ц код деце, што омогућава откривање ХЦВ РНК, како би се утврдио генотип и концентрација вируса у крви (вирусно оптерећење). Што је вирусније оптерећење, теже је прогноза Х хепатитиса Ц и што је заразнији, сматра се пацијентом. Генотип вируса хепатитиса Ц је поуздан прогностички критеријум за даљи развој инфекције, као и трајање и ефикасност антивирусне терапије. Најчешће, деца са хроничном формом болести имају генотип 1б вируса хепатитиса Ц, који се карактерише хроничном инфекцијом од 90%, тежим курсом, мањи проценат постојаног успеха лечења.

Серологија (ЕИА) код деце омогућава да се потврди присуство маркера хепатитиса Ц - антитела специфичних протеина (анти-ХЦВ-цоре, -НС3, -НС4, -НС5), утврдити тежину и активност вирусне инфекције (анти-ХЦВ ИгМ), стадијум болести, прописивање инфекције (анти-ХЦВ ИгГ авидност).

Хепатитис Ц код деце се мора разликовати са другим вирусним хепатитисом, првенствено хепатитисом Б, хемолитичном болешћу, ангиохолециститисом, опструктивном жутицом.

Лечење хепатитиса Ц код деце

Општи принципи терапије за хепатитис Ц код деце су слични онима у другим вирусним хепатитисима и укључују кревет, терапеутску исхрану, симптоматске лекове.

Лечење хепатитиса Ц код деце има за циљ спречавање хроничности акутног облика инфекције и утицаја на развијени хронични процес. Код педијатријских хронични хепатитис Ц лекова који се користе рекомбинантни интерферон-алфа (ИФН-) у ректалним супозиторија и парентералних дозних. Режим лечења хепатитиса Ц дијете је одабран појединачно. У лечењу хепатитиса Ц код деце узраста од 3 до 17 година који немају контраиндикација, додељен монотерапију или комбинацију лекова рекомбинантни ИФН- и рибавирином или римантадина (код деце старије од 7 година). Такође су прописани индуктори (меглумине акридон ацетат) и имуномодулатори (екстракти тимуса говеда). Трајање лечења хепатитиса Ц код деце зависи од многих фактора и креће се од 24 до 48 недеља.

Прогноза и превенција хепатитиса Ц код деце

Прогноза вируса хепатитиса Ц код деце је варијабилна. Акутни облик болести код деце може довести до потпуног опоравка, која настаје лагано (око годину) или исхода код хроничног процесу који траје деценијама и доводи до развоја цирозе јетре и хепатоцелуларног карцинома.

Са изузетно тешким и малигним облицима хепатитиса Ц могуће је смртоносно исход.

Нон-конкретне мере превенције хепатитиса Ц код деце укључују превенцију перинаталне инфекције новорођенчади, употреба једнократних и вишекратну употребу стерилне медицинских инструмената, детаљно испитивање давалаца крви и тестирање крвних производа, личну хигијену, борбе против наркоманије.

Хронични хепатитис код деце: симптоми и лечење

Под хроничним хепатитисом (ЦХ) код деце се схвата као група болести узрокованих различитим узроцима и представљају запаљенско-деструктивне лезије јетре. Трајање ових болести обично прелази 6 месеци. Некротично измењена (некроза) подручја хепатичног ткива која се формирају током ХГ могу бити фокална или прилично обимна.

Хронични хепатитис је један од главних социјалних и здравствених проблема КСКСИ века захваљујући широком ширења широм света и високе фреквенције нежељених догађаја (формирање цирозе јетре са отказивање јетре и рака јетре).

Озбиљност овог проблема примећена је код педијатрије, јер је хронични хепатитис често узрок инвалидитета код деце. Поред тога, многи режими лечења одраслих са хроничним хепатитисом нису погодни за лечење деце или нису адекватно проучавани у вези са њиховом употребом у педијатрији.

Међу пацијентима са хроничним хепатитисом преовладавају млади пацијенти (до 20 година), а често се болест дијагностицира само на стадијуму развијене цирозе јетре. Због тога је разумно претпоставити да се хронични хепатитис појавио код ових пацијената још раније од детињства, али није био благовремено дијагностификован због латентног тока.

ХЦГ може развити код деце у било ком узрасту, али најчешће је регистрована у основној школи деца. Дечаци су болесни мање често.

Узроци хроничног хепатитиса

Тренутно, у зависности од узрока болести, постоје:

  • ХЦ је вирусна;
  • ХГ је токсичан;
  • ХГ аутоимуне;
  • ХЦГ медикаментозни (медицински);
  • ХГ је криптоген;
  • ХГ у конгениталној патологији.

Већина (70%) хроничног хепатитиса је повезана са вирусном инфекцијом.

Хронични хепатитис вирусне етиологије (ЦВХ) могу бити узроковани:

  • вирус хепатитиса Б (од 15% до 30% случајева ХГ);
  • вирус хепатитиса Ц (од 30% до 50% случајева ХГ);
  • вирус хепатитиса Д (често у комбинацији са вирусом Б);
  • вируси хепатитиса Ф, Г (до 1% случајева ХГ).

Према статистикама СЗО, скоро 2 милијарде људи је регистровано широм свијета са вирусним хепатитисом Б. У вирусу је више од 400 милиона вируса. Често се хронизује процесом избрисаних и латентних облика болести. Хронични хепатитис се развија у 10-25% носиоца вируса. Са урођеним хепатитисом Б, хронични процес се развија у 90% случајева.

У свијету има готово 500 милиона носиоца вируса Ц, 75-80% њих развија хронични хепатитис, око 20% њих има цирозу јетре, а 15% има рак јетре.

Ризична група за развој ЦВХ укључује:

  • деца са болестима крви, често примају трансфузију крви или њене лијекове (дјеца с хемофилијом, леукемије, итд.);
  • деца на хемодијализи;
  • деца рођена од стране носиоца мајке вируса;
  • адолесцентима који ињектирају дрогу.

Транзиција вероватноћа акутног хепатитиса Б хроничне зависи од старосне и имунолошког статуса детета: код новорођенчади постаје хронични хепатитис скоро 100% случајева, у раном детињству - око 70% у адолесценцији код здравих особа - око 1%.

Поред ових вируса, хронични процес у јетри може изазвати:

То токсични хепатитис укључују болести које се јављају због оштећења зрачења јетре (у лечењу канцера код деце), или када су изложени тојима (у случају тровања домаћинством, тровањем храном, на пример, гљивама).

Када аутоимунски хронични хепатитис (то је од 2 до 7% свих случајева ХГ), уништење јетре се јавља услед развијања антитела у телу детета на сопствене хепатичне ћелије. Узрок аутоимунског процеса у јетри није у потпуности утврђен. Постоји неуспјех у имунском одговору тела, а оно што може послужити као подстрек за такав одговор није увијек могуће установити. Код дјечака, аутоимунски хепатитис се развија мање често (узрок тога није познат).

До развоја ХГ може водити и конгениталне патологије: Коновалов-Вилсонова болест, цистична фиброза, масна дегенерација ћелија јетре (стеатохепатитис).

Разноликост токсичних хепатитиса је хепатитис изазван лековима, што је изазвано поразом ћелија јетре лековима који имају секундарни хепатотоксични ефекат.

У овом случају, токсични ефекат не може само сам лек, већ и производи његове трансформације у телу. Хронични хепатитис може да се развије због нетолеранције лека, који се манифестује у облику имунолошких смена или поремећаја у метаболичким процесима.

Најчешће, лекарски хепатитис узрокује такве лекове:

  • анти-инфламаторни не-стероидни препарати: ибупрофен, аспирин, индометацин;
  • цитостатици: метотрексат, итд.;
  • антибиотици тетрациклина;
  • анти-туберкулозни лекови: изониазид, итд.;
  • психотропни лекови: Елениум, Пхенобарбитал, Царбомазепине и други.

Друг-индуцед хепатитис може тећи и аутоимуни оличење, али у овом случају аутоимуна процес манифестује у формирању малих подручја некрозе и јетре ткива престаје након повлачења лека.

ХГ криптоген дијагностикује у случајевима где постоје сви знаци хроничног обољења јетре и искључене вирусних, аутоимуних, и токсичне природе тога, али не можемо искључити у овим случајевима је још увек непознат поразити вирус или инсталирана отровне материје.

Симптоми хроничног хепатитиса

Клиничке манифестације ХЦ су прилично разноврсне. Чак иу раном периоду болести, могу се појавити симптоми пораза различитих органа, што понекад отежава правовремену дијагнозу ХГ.

Су 2 Клиничке форме хЦГ хроничног високо активне или агресивног хепатитиса (ЦАХ) и хроничног хепатитиса истрајног (ЦПХ). Појашњење клиничке форме је од великог значаја, као ЦАГ - је прогресивна болест са лошег исхода, потребно их је одмах лечење, и ЦПХ - не напредује, не захтева посебан третман, обично повољан исход.

Клиничке манифестације ХГ могу се поделити на неколико синдрома, тзв. "Хепатичне" знаке и екстрахепатичне (системске) знаке.

До "хепатичних" манифестација су:

  • повећавајући бол (тежину) у десном хипохондрију;
  • мучнина или друга диспепсија;
  • периодично се појављују иктеричне боје коже и мукозне или маргиналне благе иктеричне склере;
  • палмарна еритема: црвенило коже дланова и стопала;
  • повећана слезина и јетра;
  • повреда коагулабилности крви: крварење у носу, појава модрица ("модрица") након мањих повреда или спонтано, крварење десни.

Системске манифестације укључују:

  • бол у мишићима;
  • општа слабост;
  • брзи замор;
  • бол у зглобовима;
  • повећање температуре;
  • осип на кожи;
  • знаци оштећења срца и плућа;
  • ендокринални поремећаји;
  • Вишеструко увећање лимфних чворова.

Системска манифестација се не примећује код свих дјеце. Деца са алергијским обољењима или имунодефицијенцијама, са аутоимунским лезијама (бубрезима и другим органима) су склона таквим симптомима.

ХАГ често се постепено развија. У почетку, могу се доминирати хепатични или системски симптоми, а касније и обоје. Али ЦАГ такође може имати акутни почетак код деце (око 30% случајева), и манифестује се таквим симптомима: жутица, тамни урин, дисколорисани фецес, повећана јетра (понекад слезина).

Хепатски синдром се примећује код свих деце и обично преовлађује. Жутица може трајати неколико мјесеци, али његова тежина варира од дјетета до дјетета. Дете може имати нормалну боју коже, а примећује се само маргинална иктерична склера. Стални симптом је значајно повећање јетре, његова густина и болест.

Често поред палмарног еритема постоје и "васкуларни калеми" на пртљажнику, лице - проширење малих бродова, подсећа на паузу. Обично се појављују у далекосежним случајевима. У тешким случајевима ЦАГ, слободна течност (асцит) се акумулира у абдоминалној шупљини. Појава асцитеса често указује на развој цирозе јетре.

Температура тела код болесне деце често се повећава на 37,5 ° Ц или 38 ° Ц уз погоршање процеса. Већи ниво температуре се јавља током јаког ЦАГ протокола, а може се посматрати и до мјесец дана. Грозница је праћена болом у мишићима и зглобовима, спојеви се не мењају истовремено.

Девојчице могу имати црвенило коже на образима у облику крила лептира, подсећајући на сличне промјене у системском лупус еритематозу. Са стране срца, мали пацијенти могу имати болове, палпитације, убрзан откуцај срца и чак и поремећај ритма.

Довољно расте и слезина и лимфни чворови. Деца могу имати дијареју, додатак крви и гној у столици, што указује на развој улцерозне болести црева. Стоматитис, напади, повећање пљувачке жлезде код деце, у поређењу са одраслима, мање су обележене. Апетит је оштро смањен (све док се не доведе до хране), након једења, постоји мучнина, надимање, горчина у устима.

Од ендокриних манифестација може се појавити повећана длака, гојазност, лунарно лице, менструална неправилност, проширење млечних жлезда. Појава ових знакова може се промовисати хормонским препаратима у случају њихове примјене на лијечење ХГ.

Сва деца са ЦАГ-ом, нарочито током периода хепатитиса, имају астенхеновегетативни синдром: летаргија, умор дјетета, тешко знојење, прекомерна ексцитабилност, губитак памћења. Кашњење у расту и развоју, дистрофични поремећаји су забележени код деце са тешким обликом КСАГ.

ЦАГ код деце вероватније је да имају понављајући курс са изменама погоршања и ремиссиона. Ексербације могу бити ријетке (1 или 2 годишње) или честе (више од 2 пута годишње), али код неке деце практично нема ремисије: такав хепатитис се зове континуирано се понавља. Овај ток се чешће примећује уз акутни почетак болести.

Неки научници идентификују посебну врсту агресивног хепатитиса - "Лупоидни хепатитис": то је обиљежено изразитим имунолошким промјенама и поразом многих органа (зглобова, плућа, коже, бубрега). Клиничке манифестације овог хепатитиса и лабораторијских података су сличне системском еритематозном лупусу.

На транзицију до цирозе хЦГ евидентиран таквим клиничких симптома: истрајног повећања величине слезине, смањење броја крвних ћелија, присуство течности у абдомену (асцитес), крварење и обилног крварења из варикозитета једњака.

КхПГ има бољу симптоматологију, а неке манифестације хепатитиса су углавном одсутне. Најчешћи симптом је замагљено повећање јетре. Може доћи до затезања и благог бола. Слезина се такође може мало повећати.

Мање иктерично бојење коже обично се примећује само на почетку процеса, траје већ неколико седмица, а касније се налази иктерична склера. Веома ретко код дјеце откривена је палмарна еритема (црвенило дланова и ђонова) и увећана мала крвна суда (паук вене).

Бол у субкосталној области на десној страни се појављује након физичке активности или поремећаја у исхрани. Нека дјеца развијају запаљен процес у билијарном тракту и узрокују појаву болова. Апетит у дјетету је обично смањен, забиљежен мучнина, често горког у уста. У ретким случајевима, деца могу манифестовати и астенегетегетативне симптоме: брз замор, нестабилно расположење, летаргија.

ХПВ се обично развија постепено, клинички симптоми расте споро. Ток овог хепатитиса је латентан. Чак и за периоди погоршања, развијајући 1 или 2 р. годину дана, а још чешће, нехарактеристичне манифестације светлости. Ексербације могу бити активиране од стране АРВИ или других инфекција у детињству, вакцинације или других фактора. Након ексацербације долази до јасне клиничке и лабораторијске ремисије. Континуирано понављајући курс код деце са ХПВ-ом се не дешава.

Дијагностика

За дијагнозу ХГ код деце коришћене су различите методе:

  • истраживање детета и родитеља: разјашњени су притужбе и присуство претходног виралног хепатитиса, као и присуство других болести;
  • испитивање детета може открити објективне клиничке манифестације болести (присуство или одсуство жутице, палмара еритема и васкуларних звездица, хеморагичне манифестације, увећане јетре и слезине и друге симптоме);
  • Клинички преглед крви: одређивање броја крвних елемената и ЕСР;
  • биохемијска анализа крви одражава кршење пигментног метаболизма (према нивоу билирубина) и манифестације цитолизе (уништавање ћелија јетре) према степену активности ензима АлАт и АцАт; кршење метаболизма протеина (уз помоћ седиментних протеинских узорака јетре - тимол и сулемић); кршење крвне коагулације (уз помоћ коагулограма);
  • серолошка анализа крви омогућава откривање маркера виралног хепатитиса Б и Ц идентификовањем различитих антитела антигеном ових вируса; метод дозвољава утврђивање не само врсте вирусног хепатитиса, већ и фазе процеса и прогнозе;
  • Имунолошка анализа крви омогућава утврђивање присуства аутоантибодија до ћелија јетре;
  • ПЦР помаже у откривању упорности вируса Б и Ц у телу детета;
  • САД омогућава одређивање тачне димензије јетре и слезине, да идентификују области некрозе и фиброзу јетре, промене јетре ехо структуре, присуство асцитес (течност у трбушној дупљи), холестаза (слухом биле одлив);
  • лапароскопија: преглед површине јетре са посебним уређајем убачен у абдоминалну шупљину кроз мали рез: користи се у специјализованим клиникама за диференцијалну дијагнозу ХГ и цирозе јетре;
  • биопсија пункције: хистолошки преглед пункта хепатичног ткива добијеног помоћу посебне игле; се изводи у посебно тешким случајевима за дијагностику и за искључивање цирозе јетре; најзначајнији метод у диференцијалној дијагнози ХПВ и ЦАГ;
  • ЦТ скенирање (рачунана томографија) посебно је неопходно за сумњу на формирање тумора (као исход ХГ).

Дијагнозу "хроничног хепатитиса" код деце мора се нужно потврдити резултатима додатних метода испитивања.

Лабораторијски подаци код деце са КСАГ:

  • Умерено смањење броја свих крвних ћелија (црвених крвних зрнаца, леукоцита, тромбоцита), значајно и упорно убрзано ЕСР;
  • у анализи уринског протеина, еритроцита и цилиндара могу се појавити, што указује на пораз бубрега;
  • умерено повећање гамма глобулина и смањење албуминина;
  • сулемски и тимолни узорци јетре су значајно повећани;
  • билирубин током погоршања може постићи високе индикаторе (чешће због директног) у складу са интензитетом жутице;
  • активност ензима јетре АлАт и АцАт прелази нормалне вредности за 4-10 пута, у зависности од тежине процеса и активности хепатитиса; ЛДХ (лактат дехидрогеназа) истовремено се повећава;
  • код феномена холестазе повећава се ниво холестерола, алкалне фосфатазе, липопротеина;
  • у тешким случајевима, ниво протромбина, фибриноген у индексу коагулограма се смањује;
  • повећава ниво имуноглобулина класе Г, у ријетим случајевима - класе М и А; детектују аутоантибодије различитим ткивима; Дијагностички значајан је откривање антитела у високим титрима за глатке мишиће;
  • маркери вируса Б или Ц могу бити откривени.

Лабораторијски подаци код деце са ХПВ:

  • Промене у броју крвних зрнаца су ријетке, мање су изражене, а када се ремисија врши, индекси се нормализују независно;
  • повећање укупног протеина и нивоа гама глобулина није примећено код свих дјеце, и нису врло изражени;
  • при погоршању се повећава ниво имуноглобулина класе Г, па чак и то није занемарљиво;
  • откривена су антитела за глатке мишиће (у ниским титрима);
  • у ретким случајевима, тестови јетре су позитивни;
  • билирубин (директне и индиректне фракције) веома ретко и благо расте;
  • током погоршања може повећати (али не више од три пута) активност хепатицних трансаминаза;
  • нема промене у коагулограму.

Са аутоимунским хепатитисом:

  • Повећава ниво гама глобулина у крви;
  • откривени су специфични антигени и маркер аутоантибодије;
  • постоје ЛЕ ћелије;
  • нема маркера хепатитиса Б и Ц;
  • резултати хистолошког прегледа ткива јетре потврђују активност процеса.

Третман

Лечење ХГ типа Б, Ц, Д код деце треба да буде свеобухватно и укључује антивирусни третман, симптоматску терапију, исхрану.

Током погоршања процеса, лечење обично се обавља у болници. У зависности од тежине стања, може се одредити постељица, чија проширење се постепено одвија.

Тренутно, основа за лечење хроничног хепатитиса је антивирусна терапија, која вам омогућава да смањите вирусно оптерећење до потпуног нестанка упорности вируса у телу или барем до неоткривеног нивоа.

Антивирусни лекови имају директан антивирусни и имуномодулаторни ефекат, а такође инхибирају развој фиброзе јетре. Механизам дјеловања дроге није у потпуности разумео.

У дечјој пракси примењују се:

  • препарати α-интерферона;
  • други антивирусни лекови;
  • комбинована употреба продужених (пегилованих) интерферона и антивирусних лекова.

Од α-интерферона, деци су прописани Веллферон, Роферон, Интрон А, Виферон, Реалдирон, Реаферон. Могу се користити пегиловани интерферони: Пегинтрон, Пегасис. Код комбиноване терапије, заједно са продуженим интерфероном, прописују се антивирусни лекови Ламивудин и Рибавирин.

Главни циљеви антивирусне терапије:

  • Снизи активно умножавање вируса;
  • смањити или зауставити процес цитолизе (уништавање) ћелија јетре, нормализовати активност ензима јетре (трансаминазе);
  • елиминирати или смањити активност хепатитиса;
  • спречити настанак цирозе и почетак рака јетре.

Индикације за антивирусни третман код деце:

  • Потврда упорности вируса у телу;
  • повећана активност трансаминаза (не мање од двоструког повећања);
  • откривање подручја некрозе и фибротичних промена у хепатичном ткиву (према резултатима хистолошког прегледа материјала добијеног пункционом биопсијом).

Током нормалног активност ензима потреби и изводљивости антивирусном лечења одлучује појединачно уколико постоје индикације за овај третман, као резултат бушења јетре.

Могуће је рачунати на успех антивирусног третмана у присуству таквих доприносивих фактора:

  • ХГ је узрокован ХвеАг-позитивним сојом вируса Б (резултати серолошких тестова);
  • елиминација интраутериног пута инфекције;
  • женски пол детета;
  • трајање ХГ до 2 године;
  • не мање од двоструко повећање активности трансаминаза;
  • ниско вирусно оптерећење;
  • одсуство циротичних промена у јетри према пункцији;
  • одсуство имунодефицијенције;
  • одсуство комбинације с хепатитисом Д.

Релативне контраиндикације за употребу интерферона:

  • Аутоимунски хепатитис и друге аутоимуне болести;
  • индивидуална нетолеранција према лековима;
  • акутни вирусни хепатитис;
  • бубрежне болести;
  • патологија кардиоваскуларног система у фази декомпензације;
  • бронхијална астма;
  • ХИВ инфекција;
  • развој или присуство циротичних промена у јетри;
  • старост детета је мања од 2 године.

Апсолутне контраиндикације за антивирусни третман:

  • ЦНС болести и менталне поремећаје;
  • дијабетес мелитус у фази декомпензације;
  • отказивање бубрега;
  • значајно смањење броја тромбоцита и леукоцита у крви;
  • стање после трансплантације органа;
  • конвулзивни синдром и епилепсија;
  • инсуфицијенција јетре.

Приликом припреме за антивирусну терапију, извршено је темељито испитивање детета (укључујући ултразвук штитне жлезде и одређивање нивоа његових хормона у крви).

Лек за антивирусно лијечење, режим лијечења, дозирање које лекар одабира појединачно за свако дијете, узимајући у обзир податке о висини, старост и карактеристике тока болести. Трајање лечења (од 6 до 18 месеци) такође се бира појединачно. Квартално и након завршетка курса спроводи се анкета како би се проценила ефикасност терапије.

Нажалост, антивирусна терапија захтева значајне финансијске трошкове, али не гарантује позитиван резултат лечења. Ефикасност интерферонске терапије код деце је у просеку 35,5%. Приликом именовања високих доза, ефикасност може да достигне 60%, али уз повећане дозе повећава се број нежељених ефеката.

Ако нема ефекта на ток лечења или у случају рецидива болести, могућност поновне курса интерферона антивирусне терапије у исто или више доза. Ефективност другог курса је у просеку 22%.

Као и многи други, антивирусни лекови могу имати нежељене ефекте. Али код неких малих пацијената они се уопште не појављују или нису јасно изражени и не захтевају лечење. Остала дјеца морају промијенити дозе или предузети друге мере када се појаве нежељени ефекти.

Могући нежељени ефекти антивирусних лекова:

  • Гриппоподобни синдром на позадини коришћења интерферона (у првим недељама третмана);
  • промене у периферној крви;
  • функционални поремећаји штитне жлезде;
  • ломљив губитак косе;
  • иритација коже на месту ињекције;
  • сува кожа и свраб;
  • главобоља;
  • губитак тежине;
  • мучнина;
  • депресивно расположење.

Нежељени ефекти интерферона код деце јављају се често, али обично у благу форму и они су реверзибилни. Промене у саставу крви и губитку тежине су чешће. С обзиром на могућност развоја гриповог синдрома, пожељно је да се прве 5 ињекције лијека изводе у болници.

Интерферони се ињектирају (интрамускуларни или субкутани). Постоји метод увођења Роферон А у облику кутија са више доза уз помоћ појединачног пен-шприца. То вам омогућава да прецизније дозе лекове и да га више користите.

Виферон се може применити у облику ректалних супозиторија, али његова ефикасност се смањује. Овај пут администрације понекад се користи за дјецу млађу од 2 године која не примају ињекције интерферона.

Последњих година, Ламивудин се користи за лечење ХЦ вирусне етиологије. Овај синтетички лек се користи у лечењу ХИВ инфекције и пронашао је његову употребу као антивирусни лек у лечењу хепатитиса.

Лек инхибира умножавање вируса и може значајно смањити вирусно оптерећење, нормализирати активност ензима хепатичног система и добити побољшање у хистолошкој анализи ткива јетре. Трајање лечења од 1 до 1,5 године. Ефикасност лека је у просеку 74%, али се не користи за све врсте вируса.

Комбинована употреба интерферона и ламивудина није довољно проучавана.

Ако није могуће извршити антивирусни третман, уз погоршање хроничног хепатитиса, врши се пут симптоматске терапије. Дијете је додељено бројем 5 прехране: количина масти је ограничена, а угљени хидрати - повећани. Количина протеина се смањује за 2 п. са хепатичном инсуфицијенцијом. Детаљи о исхрани могу се наћи код лекара.

Ако је потребно, терапија витамином, терапија детоксикацијом, интравенски ињекциони раствор глукозе, лактулоза, физиолошки раствор.

Уз високу активност хепатитиса, могу се користити глукокортикостероиди (Преднисолоне). У одсуству дејства именовања хормона, могућа је употреба цитостатике (6-меркаптопурина или азатиоприна).

Да се ​​смањи уништавање ћелија јетре процеса (цитолизу) јачање ћелијске мембране примењује гепатопротектори: Ессентиале, Гепабене, Гепарсил, Антрал, Хепел, Карсил и друге.

Да би се спријечила и лијечила дисбиосис, користе се Биоспорин, Хилак, Бифиформ и други лекови.

У случају ХПВ-а, дијете не треба медицински третман. Препоручује се да се посматра режим дана, исхрана, употреба витаминских комплекса, ако је потребно - холагог. Дете треба посматрати код лекара у поликлиници (педијатар или гастроентеролог).

У периоду ремисије препоручује се уклањање свих жаришта инфекције у тело детета, искључивање физичке активности и стресних ситуација. Студенти имају додатни дан одмора недељно (понекад 2 дана) - изузеће из часова.

Прогноза

Правовремена детекција хроничног хепатитиса у раним фазама развоја и квалитетног лечења утиче на прогнозу и исход ове хроничне болести јетре.

Са ЦАГ-ом, изглед је озбиљан. Споро прогресију процеса могуће је са поновљеним током хепатитиса и ретких погоршања. Тимски третман тиме доприноси дугорочним ремијентима. Комплетан опоравак током ЦАГ-а се не дешава.

У случају акутног појаве ЦАГ-а са продуженом и интензивном жутицом, прогноза је неповољна. Код континуирано понављајућег тока или честих релапсова, цироза јетре може брзо да се формира, може доћи до отказа јетре. Често, овај развој процеса води до смрти за кратко време.

Са аутоимунским хепатитисом, могуће је развити компликације које доводе до фаталног исхода: проширене вене једњака, цироза. Висок ризик од негативног исхода показује висока активност хепатитиса.

Код ЦХПГ, прогноза је повољнија, у ЦАГ-у прелази у изоловане случајеве. Не постоји смртоносни исход код деце са ХПВ.

Спречавање хроничног хепатитиса

Деца која су имала акутни вирусни хепатитис (нарочито парентерална) треба поштовати након отпуштања из болнице најмање 1 годину. Посебно пажљиво испитивање треба обезбедити деци са ацикличним током акутног хепатитиса.

Током године деца су изузета од превентивних вакцинација, од играња спортова и других физичких активности. Препоручују се строго придржавање исхране и дневних режима са довољним одмора. У зависности од тежине пренетог хепатитиса, редовно (2-4 рубља годишње - према индикацијама) се обавља током праћења.

Дјеце у ризику за настанак хроничног хепатитиса Б (деце са аутоимуне болести, који имају породичну историју хроничног хепатитиса који примају честе трансфузије крви и крвних продуката, деца на хемодијализи, итд) захтевају посебну пажњу и испитивање. Таква деца треба да избегавају излагање сунцу, нарочито би требало да буду превише пажљиви да прописују хепатотоксичне лекове.

Превентивне мере такође укључују мере за превенцију акутног вирусног хепатитиса и вакцинације деце од хепатитиса Б, откривању деце носилаца аустралијског антигена и пратили.

Ништа мање важно је максимална могућа употреба медицинских инструмената за једнократну употребу и квалитативна обрада вишекратних инструмената.

Правовремени третман алергијских болести и спречавање само-лијечења родитеља болесне дјеце избјегаваће развој аутоимунског хроничног хепатитиса и хепатитиса лијека.

Настави за родитеље

Познавање превентивних мера и узроци развоја ХГ код дјеце помоћи ће спасити дијете од тешких болести. Ако је дијете дијагностикован хроничним хепатитисом, онда га треба третирати са сву озбиљност како би избјегли компликације у облику цирозе детета.

У третману ХГ нема никаквих ситница. Само на родитеље зависи од ускладености детета са прописаном исхраном, благовременошћу прегледа и лечења. Ако постоје докази, дјетету би требало дати антивирусни третман, упркос могућим финансијским проблемима и не лишити дјетета шансу за опоравак.

На који лекар се треба пријавити

Хронични вирусни хепатитис третира специјалиста заразне болести, други тип хепатитиса - хепатолог или гастроентеролог. Поред њих, дете прегледа и неуролог, ендокринолог, имунолог, кардиолог. Препоручљиво је консултовати нутриционисте да развије индивидуалну храну. Надгледа развој и развој детета, надзире ток лечења педијатра.