Минимално инвазиван третман асцитеса

Метастазе

Минимално инвазиван третман асцитеса

(дренажа абдоминалне шупљине под надзором ултразвука)

Асцитес су патолошка акумулација слободне течности у абдоминалној шупљини. Асцитес никада нису независна болест. Увек је манифестација неке друге болести. Главни узроци асцитеса укључују:

Постоје такође и ретки узроци, на пример, полисерозити на позадини синдрома хиперстимулације јајника у припреми за ИВФ, итд.

Клинички, асцити се манифестује значајним повећањем запремине абдомена. У овом случају, постоје болови за цртање у абдомену. Када се акумулира велика запремина течности појављује се кратак дах (осећај недостатка ваздуха), посебно када се лежи. Са "чврстим" асцитесом, диспнеа постаје толико значајна да пацијент не може дуго остати у кревету и мора да спава чак и док седи.

Ова ситуација захтева хитну хоспитализацију и лечење у болници.
Дијагноза асцитеса не изазива озбиљне потешкоће. Дијагноза је по правилу заснована на жалбама и клиничкој слици. Да би се потврдила дијагноза, изводи се ултразвук абдоминалне шупљине.

У комплексном третману асцитеса, главна улога се даје компензацији основне болести, што је довело до појаве овог стања. Осим тога, постоји и низ лекова (нпр. Диуретици) који вам, у одређеној мјери, омогућавају смањивање количине акумулиране течности у абдоминалној шупљини и / или успоравање брзине акумулације.

У ситуацији у којој постоје "напорни" асцитеси, или конзервативне мере не дају очекивани ефекат, а течност се брзо акумулира у абдоминалној шупљини, постоје индикације за његово уклањање. Овај поступак назива се лапароцентеза. Претходно, лапароцентеза је извршена абдоминалном пункцијом специјалним Троцаром и истовременом евакуацијом максималне запремине асцитне течности. Међутим, истовремено уклањање великих количина течности из тела често је компликовано оштрим падом крвног притиска, вртоглавице, колапса (синкопа). Стога, у једној лапароцентези није препоручљиво уклањати више од 10 литара течности, мада постоје асцитес много веће запремине.

У нашој клиници, до данас, потпуно је напустио перформанс трокар лапароцентезе у корист одводјења абдоминалне шупљине под ултразвучном навигацијом.

Поступак се спроводи у складу са свим правилима асепса и антисептица. По правилу, дренажа абдоминалне шупљине око асцитеса не захтева анестезију и врши се под локалном анестезијом. Помоћу ултразвука утврђују се место највеће акумулације течности у абдоминалној шупљини и максимална сигурносна тачка за увођење одводњавања (танка пластична цевчица). Након реза се направи до 3 мм, преко кога је постављена дренажа. Дренажа се шири на кожу. Спољашњост, славина је причвршћена за одвод, омогућавајући вам отварање и затварање прозора цеви и врећу за сакупљање течности. Кран се инсталира да не истовремено излази све течне и постепене делове. Дренажа се оставља неколико дана, све до тренутка када се течност из стомака заустави. Након одводње се уклања безболно. Такав третман асцитеса је пуно сигурнији и угоднији за пацијента. Осим тога, постављање дренаже под надзором ултразвука може избјећи такве опасне компликације као оштећења црева или великог крвног суда у абдоминалној шупљини. Ово нарочито важи за пацијенте који су раније имали операцију на абдоминским органима и формирали адхезије у абдомену. Ова процедура је начин избора за поновљену лапароцентезу.

Како уклонити асците

Проналазак се односи на медицину, наиме, на хирургију. Извести лапароцентезу. Пунка пункција са цевом од 25 цм произведена је на точки МцБурнеи. Цев се поставља под углом од 23-30 °. Потисните епрувету паралелно са гомилом Пупарта дуж бочног канала абдоминалне шупљине до шупљине мале карлице. Троцкер муфф је фиксиран на кожу абдоминалног зида. На проксималном крају трокарне цеви, цев за одвод је фиксирана и причвршћена на 100-175 цм. Подесити аспират притиском на 1-2 дана. Ова метода дозвољава елиминацију асцитеса помоћу спољне делимично контролисане дренаже аспирације у асцитесу. Пружа потпуну отклањање течности и спречава компликације. 2 илл., 1 пр.

Проналазак се односи на медицину, односно на операцију и терапију, а има за циљ да уклони асцитес различитих порекла и по сили проширеног лапароцентесис, фракционом спољни регулисано усисно одводњавање абдоминални пуноће осигурава уклањање асцитес и спречавање компликација.

Познати метод за уклањање асцитеса перкутаном пунктом абдоминалног зида са специјалном игло са мандрелом [БМЕ т.12, треће издање. Москва: "Совјетска енциклопедија" - 1982, стр. 323-324]. Пункција абдоминалне шупљине се изводи на тачки дуж средине стомака 3-5 цм испод пупка. Након продирања игле у абдоминалну шупљину, крај игле се ставља одмах испод перитонеума како би се избегла повреда унутрашњих органа. Након уклањања мандрена из лумена пунктне игле, успон асцитне течности врши се спољашњим слободним одливом кроз лумен игле.

Недостатак ове методе је ниска ефикасност, због чињенице да мали пречник лумена игле не дозвољава брзо евакуацију количине течности која је довољна за декомпресију.

Манипулација траје дуго уз учешће и под надзором лекара. Истовремено, фракциону природу одлива постиже се ручно затварањем спољашњег отвора лумена игле прстом доктора који проводи пункцију. Фракционалност уклањања течности из абдоминалне шупљине је неопходна да би се спречиле компликације повезане са његовим брзим уклањањем, нарочито у случајевима интензивних асцитеса и изразитог синдрома компресије који узрокује респираторну инсуфицијенцију.

У овом поступку, абдоминална пункција се изводи дуж средине стомака 3-5 цм испод пупка користећи трокар након прелиминарног малог реза коже и апонеурозе. У овом случају, пацијент је у положају седења, како би се обезбедио бољи респираторни излет плућа и дијафрагме.

Након уклањања одређене количине асцитне течности, ниво у абдоминалној шупљини се смањује, а интраабдомински притисак се смањује услед декомпресије. Ниво течности престаје да достигне ниво иглице у абдоминалној шупљини и слободни проток ексудата престаје, што не осигурава потпуну евакуацију акумулиране течности асцитеса. Баланс постизања потпуности евакуације асцита и брзине евакуације не може се извршити истовремено за пункциону сесију, и то мора бити поновљено много пута.

Познати Солутион асцитес, садрже извођење парацентезом помоћу Троцар цев која се уводи кроз трбушни зид у карличне шупљине, праћено аспирацијом налази у њима патолошког садржаја (Пат. Руссиан №2460552, Цл. А61М 27/00 2012).

У овом поступку отварање цеви Троцар кроз који се одвија спољни слободни проток асцитне течности има већи унутрашњи пречник од пречника пунктне игле, што осигурава брз одлаз текућине.

Међутим, након уклањања стајлета из лумена трокавачке цијеви, може доћи до брзог декомпресије абдоминалних органа и њихових судова, посебно вена.

Такав одвод није увек пожељан и може довести до компликација. Брза декомпресија проузрокује неслагање између запремине васкуларног кревета и запремине циркулационе крви, што заузврат доводи до оштрог пада крвног притиска до супресије и хапшења циркулације крви са фаталним исходом.

У овом поступку, абдоминална пункција се изводи дуж средине линије стомака 1-2 цм испод пупка користећи трокар након прелиминарног малог реза коже и апонеурозе.

Међутим, институција трокара на овај начин је тешка због анатомских карактеристика ове области. За разлику од познатих предложеним решењима почетни Троцар цев кроз бушења трбушног зида на месту Мц-Бурнеи, која се пројектује на бочни канал абдоминалне шупљине. Ово обезбеђује сигурнију ињекцију цијеви, јер њено кретање се одвија уз бочне стомака анатомски канал, који се протеже у бедрене региону и се спушта у карлицу, што цев унапред сигурније сама несметано и мање трауматично поступак.

У складу с тим, задатак је постављен да смањи трауму, повећа сигурност и ефикасност уклањања асцитне течности из абдоминалне шупљине стварањем контролисаног и регулисаног полуаутоматског режима. Ово избјегава појаву компликација повезаних са брзим уклањањем асцитеса из карличне шупљине.

Овај циљ се постиже што у поступку уклањања асцитес, обухвата извођење парацентезом употребом Троцар са цеви који је уведен кроз трбушни зид у карличне шупљине, праћено аспирацијом налази у њему патолошки садржај тражене цеви Троцар уметнуто кроз бушења у тачки Мц-Бурнеи управно на раван трбушног зида ингвиналног региону на десно или лево, а затим инсталирати цев паралелни црурал свод и обављају транслаторно кретање њене латералном каналу риусхнои шупљина дуж лигамената према карлице до постављања дисталног краја цеви у карличне шупљине, и течног тежњи да се формира одводни канал, који на проксималном крају трокаром коаксијално са додатним цеви хабања цевчице средњег уха са носачем, чија дужина треба да буде 3-5 Л, где је Л - дужина трокаром и цеви са кроз њега за континуирану, контролисане аспирације патолошког садржаја за 1-2 дана.

Слике 1 и 2 показују графиконе операција.

Метод се спроводи на следећи начин.

Операција се врши у условима облачења или мале оперативне просторије под локалном анестезијом. Општа анестезија је потребна у случају нетолеранције за локалне анестетике. За разлику од познатих решења трокаром пробадати абдоминални зид се одржава у тачки Мц-БУРНЕИ 1 управно на раван трбушног зида 2 у бедрене региону (десни или леви) у зависности од присуства или одсуства препрека и контраиндикација. После тога, стилет се уклања из цеви 3 4 5 троцар спољашњег лумена тубе 4 преклапања оператора за фингер ексудатом истицања опструкције.

Троцар Цев се одвијала под углом 25-30 ° у односу на трбушног зида 2, дистални крај 6 је усмерен паралелном црурал своду са симултаним спорим пажљивим напредовање према карличног. То олакшава напредовање Троцар цеви правилно окова на страни канала стомак заједно лигамената према карлице. Након тога формирајте канал за одводњавање. Шта за проксималном крају трокаром поставити додатни одводну цев 7 са клемом 8 спушта слободан крај 9 испод нивоа локација пацијената. Ову додатну дужину одводне цеви је 5-7 Л (100-175 цм) где Л - (. 20-25 цм) дужине цеви са трокаром Ово ствара дренажни систем за испуштање асцитиц течност из перитонеалне шупљине. Стезаљка 8 регулише испоруку течности током инфузије, а такође се користи као регулатор одлива асцитне течности. Након унапредјење Троцар цев 4 до 5 рестриктивне цлутцх 10 који спречава пада кроз цев у трбушну дупљу, цев 4 на овој позицији је причвршћен на трбушног зида коже шивењем лигатуре 11, 12. То не дозвољава да крене даље релативну трбушног зида ткиво. Истовремено, иста везивање фиксне крајњег система повезан са Троцар цеви са напетости између лигатуре боундинг Слееве 10 и система цеви. Оваква фиксација спречава спонтано искључивање Троцар система и цеви током полуаутоматског рада система дренаже. Цев са овим распоредом и повезан са инфузионим системом врши функцију аспирације абдоминалне шупљине. Да би се спречило скретање на Троцар цеви уз смањење мишића трбушног зида пацијента приликом премештања спољни крај Троцар цеви се додатно притисне против трбушног зида прекривача завој, лепљивом траком која се фиксира трбушног зида.

Рад система дренаже је следећи. Након формирања систем направљен је продужено фракцијску излучивање асцитиц течности из перитонеалне шупљине отварањем ЦЛАМП 8 додатну цев 7, статус контроле и пацијентовог стања здравља и ексудат ограду за клиничку и лабораторијских истраживања. У будућности се ове сесије повлачења фракционог асцитног флуида понављају 1-2 дана до потпуног елиминирања асцитеса. Регулисање обима фракција ручно врши сам пацијент или особље. Аспирација ексудата се јавља у аутоматском режиму. Уведен у перитонеалне дупље трокар цев 4 усмерава и аспирати асцитес течности долази из карличне шупљине, где се одводи из горњих секције у позицији пацијента - лежи са главом повишен. Тако продужен за неколико дана полуаутомат постигнутим постепено контролу и прилагодљивост механизма дренажног за елиминисање асцитеса. Ово избјегава компликације повезане са брзим уклањањем асцитеса из абдоминалне шупљине. После одстрањивања троцар цеви асцитес екстрахованих из абдоминалне дупље после одвод пасуса затворен од притезања зидова услед контракције мишића и фасције трбушног зида, пражњење је заустављена.

Овај метод успешно је третирао 34 одрасла пацијента, ниједан од пацијената није имао никакве компликације повезане са брзом евакуацијом аскитске течности из абдоминалне шупљине. У свим случајевима стање болесника се побољшало, а потпуна елиминација асцитеса постигнута је на дужи период у односу на традиционалну операцију.

Специфична изведба методе

О пацијента дијагностикован алкохолне цирозе са запремином асцитес преко 30 литара. Лапароцентесис операцију, на Троцар са цеви увести кроз пункцију у тачки Мц-БУРНЕИ управно на раван трбушног зида у десном бедрене региону, онда је постављена под углом од 25-30 ° у односу на трбушном зиду паралелног црурал лука, промовише латерал цханнел абдомен дуж лигамената ка карличног постављен задњи крај цеви у карличне шупљине. За аспирацију течности формиран је канал за одводњавање. Тако је на проксималном крају трокаром стављен на одводну цев са стезаљке и спустио своју слободну крај испод нивоа локације пацијента, дужина цевчице средњег уха је 7Л - 175 цм, где је Л -. Дужина трокаром са цеви 25 цм континуално подесива аспирација патолошки садржај је спроведена за 2 дана. Након уклањања асцитеса, трокарна цев се уклања, одводња се обуставља.

Употреба постепеног елиминисања асцитеса у року од 1-2 дана услед полуаутоматског режима праћења и регулисања дренажног механизма омогућава избјегавање компликација повезаних са брзим уклањањем асцитеса из абдоминалне шупљине.

Ремеди асцитес извођењем парацентезом садржи пробадати абдоминални зид кроз трокаром са Стилет, уклањању малом сондом и формирање дренажног канала удисања патолошком садржај, пункција тачка производи у МцБурнеи управна на трбушном зиду иу бедрене коришћење цевчице средњег уха 100-175 цм цонтинуоус аспиратион регулишу аспирације стезаљка, аспирацију обавља у року од 1-2 дана, назначен тиме да је за формирање дренажног канала помоћу Троцар цеви, Кото Руи администрира 25-30 ° угао кроз убод у трбушном зиду, постављена паралелно црурал лук и преселио у бочном каналу дуж абдоминалног везивом пре стављања дисталног краја Троцар цеви у карличне шупљине и спојница спојнице, спречавајући пада кроз цев, у трбушном зиду, а затим троцар рукавац је причвршћен на кожу трбушног зида помоћу лигатуре на проксималном крају Троцар цеви стављање и причвршћен на одводну цев стезаљке и континуално подесива усисавањем патолошко

Асцитес: модерни приступи класификацији и лијечењу

А.В. Схапосхников
Ростов Ресеарцх Институте оф Онцологи, Ростов-он-Дон

Традиционална дефиниција асцитеса - "акумулација трансудата у абдоминалној шупљини" [12] (из грчког. асцос - врећа за воду, вино) само делимично одражава суштину овог патолошког процеса.

Са савремених положаја асцитеса медицине треба узети у обзир као присуство различитих порекла и састава течности у абдоминалној шупљини, узроковане различитим болестима, траумама или лековитим ефектима. Препоручљиво је разликовати течни, гасни и густи садржај абдоминалне шупљине.

Садржај течности, пак, може бити због више разлога. Међу њима, прво место заузима декомпензирана хепатична цироза различитих етиологија, као и срчана инсуфицијенција.

Познатим насловима (трансудатес, ексудати ектравасатес) налазимо да се погодан додајемо и интраперитонеално решења за терапеутске сврхе, посебно антибиотика, хемотерапија (онкологија), средства за спречавање и лечење болести лепило итд антиензимес.

Механизам формирања течности одређује природа ове или тачке патологије. Стога, формирање трансудата код цирозе повезано је са протеинском дисбалансом (хипоалбуминемијом), повећаним интраваскуларним притиском у систему в. порта, натријума и воде задржавање, вазодилатације, повећане нивое ренина, алдостерона, вазопресина и норадореналина у плазми, промене у пропустљивост мембране за перитонеума [11, 13, 24].

Ексудативни абдоминални садржај - резултат је обично инфламација (акутни панкреатитис, акутни холециститис, перитонитис). Посебним облицима асцитеса треба приписати карциномотозу перитонеума, нарочито код карцинома јајника.

Веома ретка форма асцитеса је цхилоперитонеум - Акумулација у абдоминалној шупљини лимфе, често узрокована траумом абдоминалног дела главног лимфног канала. Постоји и могућност хипермапирања лимфе и његове диапедезе због опструкције на нивоу медијастина (тумори, стриктуре).

Детаљније разматрање захтева такозвани "терапеутски асцитес". Интраперитонеална примјена одређених рјешења је широко кориштена метода у хируршкој пракси (перитонеална лаваге, хемотерапија, итд.). У неким случајевима, дозе инфузија су веома значајне (3-5 литара), што ствара стварне услове за остављање неких течности у абдоминалној шупљини.

У посебној групи треба додијелити акумулација гасова у абдоминалној шупљини.

Лапароскопске интервенције, које су постале широко распрострањене у последњих 20 година, захтевају инсуфлацију у абдоминалну шупљину угљен-диоксида ради њихове примене. Нитрозни оксид, кисеоник и ваздух се такође могу користити у дијагностичке и терапеутске сврхе.

Ваздух може ући у абдоминалну шупљину и током отворене лапаротомије. У првих 3-5 дана након операције, његова количина је 300-500 цм 3. Постепено се апсорбира ваздух. Исто важи и за абдоминалне повреде.

На ретке облике пнеумоперитонеума се односи пенетрација атмосферског ваздуха је интраперитонеална код жена [вагина - утерус - утерине (фаллопиан) тубуле - абдоминална шупљина] са чучањем, тензијом.

Перфорације шупљих органа (желуца, дуоденума, итд.) Могу довести до гутања цревног гаса у абдоминалну шупљину. Поред тога, исти ефекти имају и лезије малог и дебелог црева, инфекције које формирају гас који изазива бактерије из рода Цлостридиум: Ц. велцхии, Ц. септицум, Ц. оедематиенс.

Посебна група садржаја абдоминалне шупљине је инострана тела - ткане и неткани тканине метални предмети, импланти, алатки и других. извори Откривање абдоминална разноврсног. Део тога је резултат јатрогених ефеката ( "заборавио" и "Лост" одводе, газе, брисеви, скалпел лопатице, маказе, итд), Други - резултат потребних хируршких интервенција (дренажа цеви, клипове, протезе, итд...).

Напета социјална ситуација у земљи (криминал, рат у Чеченији) је Д довела у последњих неколико година да се повећа број пацијената са пенетрантних повреде абдомена од гелера, метака и тако даље.

Осим тога, мора се размотрити основа за нову класификацију основног принципа природе садржаја абдоминалне шупљине:

  • количина течности;
  • њена инфекција;
  • степен изложености лијечењу лијековима.

Из ових позиција је неопходно разликовати следећи садржај абдоминалне шупљине.

А. По количини течности:

  • мали;
  • умерен;
  • значајан (интензиван, масиван асцит).

Б. Инфекцијом садржаја:

  • стерилни;
  • заражени;
  • бактеријски перитонитис.

В. На лекарствени одговор:

  • подложан лекарској терапији;
  • рефрактарни асцитес.

Без сумње постоје мјешовити асцити - тракудативно-ексудативни, ексудативни-хеморагични, итд.

Лечење асцитеса треба да се заснива на етиолошком принципу, узимајући у обзир патогенетске факторе његовог развоја.

Најсложенији проблем је и даље асцитес, узрокован декомпензованом цирозом јетре. Асцитес у овој групи пацијената - нека врста знака предстојеће смрти. Сложени подаци представљени у раду А.М. Гранова и А.Е. Борисов [1] показао је да је петогодишња опстанка пацијената са цирозом јетре, али без асцитеса, 45-80%, док у присуству асцитеса - 15-40%. Према другим информацијама [9], 50% пацијената са овом компликацијом умре у првој години, а само 20% живи више од 2 године.

Постојеће методе лечења асцитеса

  • Алдостеронски антагонисти
  • Лооп диуретицс
  • Директно:
    • лапароцентеза
    • перитонеенозни шант (ПВХ)
    • парцијална деперитонизација зидова абдоминалне шупљине
  • Индиректно:
    • спленоренал
    • портоцавал
    • месентериц-цавал
    • трансгуларна интрахепатична портосистемска шансе (ТИПСС)
    • спленектомија
    • лигација или емболизација спленичке артерије и њених грана
    • лимфовозна фистула
    • трансплантација јетре.

Медицинска терапија асцитеса је главна метода њеног лечења. Он укључује дуготрајна употреба спиронолактана (алдацтоне, веросхпирон, озирол) на 100, 200 или 300 мг / дневно са додатном администрацијом фуросемид (Ласик, торасемид) на 40 мг / дан, 1-2 пута недељно [5, 6], у комбинацији са диетари ограничења (унос воде, натријум итд.) и увођење калијумових соли.

Дозе и трајање терапије зависе од стопе губитка асцитне течности, која се визуелно одређује и дневним губитком тежине. Сматра се да је губитак течности у просеку 400-600 мл (али не више од 1000 мл) прилично адекватан за терапију.

Ватростални асцити захтевају повећане дозе лекова и примену хируршких метода лечења. Најчешћи метод је лапароцентеза. Може се извести у три верзије:

1) симултано масивно отклањање течности (6-10 л);
2) постепено излучивање кроз трајни катетер;
3) комбинована опција - повлачење великог волумена у првом дану уз накнадну серију (до 1000 мл) уклањање асцитеса током 7-10 дана.

Проблеми повезани са лапароцентезом:

  • максимална дозвољена количина једноценског излучивања асцитне течности;
  • лекове и дозе за спречавање хиповолемије;
  • ризик од асцитес-перитонитиса.

Већина стручњака верује да једнофазни ексфузија 6, 8 или 10 л садржаја абдоминалне шупљине са паралелним увођењем супстанци које замењују плазму, да буду прецизније - плазмо експандери (Енг. експандер плазме - што повећава запремину плазме).

Као плазмаекпандери, најчешће се користе решења од 10-20% албумин. Међутим, препоруке за увођење 6 г албуминума на 1 литар уклоњене течности [11] не одговарају економским могућностима пацијената и медицинских установа у Русији.

Дакле, цена ексфузије 10 литара асцитне течности, која захтева инфузију 600 мл 10% -тног албуминског раствора, износи 1800 рубаља. (100 мл од 10% раствора албумина кошта 300 рубаља, 600 мл - 1800 рубаља, или око 60 долара).

Постоје интензивне претраге за јефтиније и ефикасније експандере за плазму. То укључује декстран-40 (реополиглукин). Према Д.С. Покхарна и сар. [19], примена 250 мл декстран-40 по литру асцитне течности је 10 пута јефтинија од употребе албумин.

Верујемо прикладне као алтернатива (по запремини, а не количине протеина) давање полиглиукина, реополиглиукина, гемактсела, нове формулације на бази скроба - рефортане, стабизола, Хаиес ср. Очигледно је да ће инфузија перфлуорана бити корисна, али након значајног смањења трошкова.

У исто време, недостатак протеина је неопходан. Утврђено је [4] да је садржај аминокиселина у 10 л течности која се уклања 3 пута већа од укупне збирне аминокиселине запремине плазме кружења. Остаје, међутим, нејасно да ли су протеини асцитне течности укључени у метаболичке процесе или су већ изван сфере синтезе протеина, односно, они су везани у абдоминалној шупљини.

Једна од опција за опоравак обима и протеина је реинфузија асцитне течности [3, 13]. Једна доза реинфузије обично не прелази 2 литра. Остатак масе може бити лиофилизован за накнадну примену. Наше искуство показује да су пажљиво одабир (провидна асцитна течност, без еритроцита, стерилни) такве инфузије потпуно оправдане.

Развој бактеријског перитонитиса је веома стварна опасност. То се одвија и независно иу случајевима продуженог (више од 10 дана) проналаска дренаже у абдоминалној шупљини. Основни тип микрофлора је Есцхерицхиа цоли (69%) и грамски позитивни кокци (17%) [15]. Међутим, то не може бити разлог одбијања такве дренаже. Обавезно стање у овом случају је профилактичка употреба антибиотика, пожељно флуорокинолона са метронидазолом.

ПВСХ подразумева стварање директног одлива асцитне течности помоћу шанта Ле Веен (са југуларним венама) или са површним венама бутине. Недостаци технике повезани су са честим развојем тромбозних шантова, инфекције, коагулопатија.

Делимична деперитонизација зидова абдоминалне шупљине врши се како би се отворили додатни начини одлива асцитне течности. Његов основни принцип - рад Калб (1916): ексцизија делова трбушне марамице и мишићима у лумбалном троуглу (Петит). Близу њене операције ВА. Оппелиа у модификацији А.А. Шалимов [10]. Суштина се своди на ексцизијом бочних делова паријеталну перитонеума од дијафрагме до карлице, ретроперитонеал дисекција излагање доњу коронарну вену и сумирање оментума.

Ова операција је даље модификована од стране нас [23]: исечени су закрпе перитона перитона величине 10-20 цм од обе антеролатералне површине абдоминалне шупљине; важан елемент је уклањање не само перитонеума, већ и апонеуроза уз попречну фасцију абдомена и изложеност мишићних влакана.

Имамо 57 искустава овакве врсте у комбинацији са или без лигљења спленичке артерије (43). Деперитонизација се врши и лапароскопски [22]. Након 1 године, 35% пацијената није имало асците.

Индиректне хируршке интервенције имају за циљ првенствено смањење притиска у систему портала. Познати су [2, 6, 20]. Сада их има више од 100.

Релативно ново у овој области је ТИПССХ. Потпуно или делимично нестајање асцитеса примећено је код 60-80% пацијената, а стопа преживљавања током године износила је 50%. Међутим, нису сви хирурзи веома цењени ТИПССХ [21]. Дакле, ток означеног пропадања енцефалопатије и инсуфицијенције јетре после ТИПССХ, висока инциденца стенозе и распоређивање стентова (40%) [14]. На основу искуства 103 ТИМССХ Ј.М. Перамау и сар. [17] закључио да овај поступак нема позитиван ефекат са ватростални асцитесом, јер 14% пацијената умрло током првог месеца, 21% развијена тромбоза стента постоје хематобилиа (7%) и интраперитонеалне крварења (7%). У 28% пацијената је примећена јетрна енцефалопатија.

С обзиром на озбиљност стања пацијената, оправдане су ендоваскуларне интервенције-рентгенске артерије [1]. Искључивање слезине из циркулације смањује притисак у систему в. порта за 30%.

Трансплантација јетре је једини радикални начин лечења цирозе. Међутим, код пацијената са развијеним асцитесом, његове могућности су ограничене [18, 24].

Третман ексудативног асцита изазваног инфламаторним процесима, траумом или неоплазмом подразумева излагање основном патолошком фокусу (уклањању) са обавезним активним одводњавањем абдоминалне шупљине. Трајање дренаже може варирати од дана до неколико месеци (!). Ово се односи на пацијенте са малигним укључивањем јајника [8].

Посебан приступ захтева асците који садрже лимф (цхилоперитонеумс). Ово је врло ретка патологија. Обецан метод је парцијална депуритонизација абдоминалног зида, вањске дренаже и лимпхатиц ретурн (гутање).

Преостале регионалне акумулације различитих течности у абдоминалној шупљини после њихове куративне инфузије могу се евакуисати пункцијом под ултразвучном контролом, лапароскопски или отворено.

Плинасти садржај абдоминалне шупљине (ваздух, ЦО2, НЕ2, О томе2) не захтијевају посебне терапеутске мере, а присуство гаса због инфекције и (или) повреде третира се према општим правилима.

Страни органи подлежу непосредном уклањању.

У закључку треба напоменути да се ове хируршке интервенције за цирозу јетре врше код изузетно тешких пацијената са наглим патолошким променама у свим органима и системима. Ове операције су углавном палијативне. Њихова примена је немогућа без масивне основне терапије усмјерене на одржавање функције јетре, бубрега, регулације метаболизма итд.

Животни век ове групе пацијената је низак. Међутим, ове околности не би требале на неки начин ометати тражење нових метода за превенцију, дијагнозу и лијечење асцитеса.

Лапароценеза (пункција) са асцитесом

Када дијагностикован асцитесом пробити зид перитонеума и узорковање течности за анализу - обавезно процедуру. Користи се за проучавање ултрафилтрата и извођење дренаже (евакуације) у асцитесу. Имају пункција контраиндикације: лапароцентесис када асцитес не може извршити уколико је пацијент прираслица органи лоцирани унутар абдоминалне шупљине, у снажно изражена надимања, ако је вероватноћа оштећења цревни зид, развој тумора гнојав процеси у описаном региону.

Као и свака друга операција, лапароцентеза (пункција) пролази у неколико фаза. Пацијент се прво припреми за поступак: неопходно је очистити црева и испразнити бешику. Ако се дијагноза потврди, операција уклањања асцитеса се врши под локалном анестезијом уз употребу једне алатке - Троцар, чији је крај снажно назначен. У комплету долази поливинилхлоридна цев, која се користи за пуњење асцита и специјалног стезаљка.

Техника лапароценте у асцитесу

Када уклањање асцита (парацентеза), пацијент обично седи, уз друге хируршке операције користећи ендоскопску опрему, пацијент се поставља у положај који лежи на леђима.

  • Пресек (пункција) се врши на линији трбуха на удаљености од 2-3 цм од линије пупка. Претходно, хирург посипати место пункције антисептиком.
  • Онда производи слојевиту инфилтрацију ткива близу места пункције са растворима леденог канта 2% или новокаина 1%.
  • Након што је инцизија анестезија скалпел коже, поткожно ткиво и мишићи перитонеум пункција (парацентезом) мора осигурати зарез нешто шири пречник од пречника алата користи током лапароцентесис али не прободе кроз кожу. Задатак хирурга - да направи рез дозирања пункцију, што утиче само горње слојеве коже.
  • Да случајно не оштете цревну цев помоћу катетерске цеви, лапароцентеза и пункција се изводе коришћењем ултразвука или посебних прилога - уређаја који чине сигуран канал без цревних петљи.
  • Трокар је ухваћен у руке, а последњи је већ изведен - пункција абдоминалне шупљине у асцитесу са ротационим покретима. Троакар изгледа као стилет. Унутар тога налази се простор у којем је уметнута поливинилхлоридна цев, кроз коју се врши пункција.
  • Ако је Троцар правилно убачен, течност мора да излази из млазнице. Када трицкле текла после бушења, цев може пробијена унутар другог 2-3 цм. Ово је да се осигура да крај ПВЦ цеви не прелази у страну меког ткива током продужених пумпања асцитес.
  • Цев је прво пробушено, а затим се уклања вишак воде (пумпа је веома спора, око литра за пет минута, фокусирајући се на стање пацијента током операције). Данас, лапароцентеза абдоминалне шупљине са асцитесом може уклонити до 10 литара истовремено.
  • Да не би оштро спустио притисак унутар стомака, помоћни хирург истовремено са парацентезом константно извлачи стомак пацијента танким пешкиром.
  • Када се заврши евакуација асцитеса, на панку и рану се наноси чврста завојница, операција се завршава, пацијент се положи на његову десну страну и дозвољава да се лежи неко вријеме. Такође је препоручљиво затегнути стомак великим газираним завојима. Ово ће помоћи одржавање интраутериног притиска.

Последице пункције у асцитесу

Као што показује пракса, дијагностичка парацентеза у асцитесу и испумпавање течности испод ње већ је показала високу ефикасност. Међутим, сам поступак самог парацентезе (пункта) може бити праћен озбиљним компликацијама. Шта да пазите:

  • Непоштовање правила антисептика доводи до развоја флегмона абдоминалног зида - опасне болести, често се јавља сепса.
  • Када се изврши погрешна пункција, могуће је оштетити велика и мала пловила, па чак и абдоминални органи.
  • Опасни и медијастинални емфизем (акумулација ваздуха у ткивима), тако да уклањање течности у асциту треба израдити искусни хирург који има искуство са ендоскопском опремом.

Вреди напоменути да свака пункција у асцитесу може имати опасне посљедице. Пре него што се одржи, нико са апсолутном прецизношћу не зна који је разлог акумулације ултрафилтрата. Постоји мање трауматских нехируршких метода подизања течности у асцитесу. Ово је метод диуретика или традиционалне медицине. Али да се бавите селективним поступањем, у овом случају то је немогуће. Веома често је стални пратилац неких онколошких болести, тако да постаје тако важна пункција абдоминалне шупљине са асцитесом.

Када дренажа ултрафилтрата није обезбеђена, пункција се не врши са асцитесом. У болници за дијагнозу, користи се штедљиви катетер. Уз помоћ конвенционалног шприца, течност је извучена. Ако се не уђе у шприц, абдоминална шупљина се цријева изотоничним раствором натријум хлорида, а онда се покушај понови поново. Ограда вам омогућава да набавите количину материјала који је довољан да бисте утврдили све дијагностичке параметре. Уз помоћ лапароцентезе (пункција), сада можете обавити визуелни преглед абдоминалне шупљине. У овом случају, посебан ендоскопски уређај који се назива лапароскоп мора бити уметнут кроз Троцар.

Сада лапароцентеза омогућава постизање добрих резултата. Ово је једини начин помагања са интензивним асцитесом, када пацијент има озбиљне респираторне поремећаје и опасност од руптуре пупчане киле. Могућа је вишеструка примена лапароцентеза (пункција) у асцитесу, када је потребно уклонити велику количину течности (више од 10 литара).

Као што показује пракса, један лечење лијекова не показује неопходне резултате, у неким случајевима лапароцентеза у асцитесу помаже значајно ублажавање стања пацијента, што значи повећање шанси за опоравак.

Лапароцентеза: индикације, припрема, техника процедуре, резултат и рехабилитација

Лапароцентеза је дијагностичка хируршка операција, у којој доктор производи пунку предњег абдоминалног зида како би појаснио природу садржаја абдоминалне шупљине.

Први покушаји провере пункције абдомена изведени су крајем КСИКС века, када је успјешно користио ову технику да успостави руптуру жучне кесе после тупе трауме абдомена. Средином прошлог века метод је активно савладао хирурзи из различитих земаља и показао не само високу ефикасност, већ и сигурност пацијента.

Сада се лапароцентеза широко користи за дијагнозу различитих последица повреда и других патолошких стања - асцитес, перфорираних чируса, крварења итд. Операција је минимално инвазивна, ниска трауматична и практично не даје компликације, поштујући правила асептичне, антисептичке и прецизне технике њеног спровођења.

Индикације и контраиндикације на лапароцентезу

Уобичајено је да се абдоминална пункција користи у дијагностичке сврхе, када вам клиничка слика не дозвољава поуздану дијагнозу. У другим случајевима, она се спроводи за третман - евакуацију течности, на пример. Поред тога, дијагностичка пункција може постати лековита, уколико лекар не открије само абнормални садржај абдомена, већ га и уклања.

Лапароцентесис се може извести амбулантно са асцитесом, се користи у болници у трауматским повредама у случају непознатих дијагнозе и прије лапароскопска о абдоминалних органа за увођење угљен диоксида.

Индикације за лапароценезу су:

Сумња крварења у абдоминалну шупљину, перитонитис;

  • Сумња на перфорацију црева са затвореним повредама;
  • Могућа перфорација чир на желуцу или црева без јасне клиничке слике, пукотине цисте;
  • Случајеви тупих повреда абдомена ако је пацијент у коми, тежак алкохол или опојна тровања и не може указати на специфичне симптоме;
  • Више повреда, када је пацијент несвесан, у стању трауматског шока или коме и природа лезија не искључује могућност руптура унутрашњих органа;
  • Акумулација у абдомену слободне течности (асците);
  • "Подмазана" клиника акутног абдомена, када су уведени наркотични аналгетици до тренутка хоспитализације, због чега је тешко прецизно дијагностиковати;
  • Пенетирајуће ране грудног коша, посебно испод четвртог ребра, када постоји ризик од повреде мембране, али нема индикације за хитан рад на шупљини шупљине.
  • Спровођење лапароцентесис - често једини начин да се дијагностикује када друге технике (Радиограпхи, УЛТРАСОНИЦС, итд...) не даје шансу да елиминише оштећења унутрашњих органа у приносу од садржаја у перитонеалну шупљину.

    Текућина добијена током операције - аскитна, гној, крв - се шаље у лабораторијску студију. Ексудат неодређеног састава треба испитати за нечистоће садржаја гастроинтестиналног тракта, жучи, урина, сок панкреаса.

    Лапароцентеза је контраиндикована у:

    1. Кршење крварења крви због ризика од крварења;
    2. Тешка везивања абдоминалне шупљине;
    3. Јако отицање абдомена;
    4. Вентрална кила након претходне операције;
    5. Ризик од повреда црева, главни тумор;
    6. Трудноћа.

    Не препоручује се да се изведе лапароцентеза близу површине бешике, увећана у запремини органа, палпабилне туморске формације. Присуство адхезија је релативна контраиндикација, али по себи комиссурална болест претпоставља висок ризик од оштећења посуда и органа абдоминалне шупљине, па су индикације за лапароцентезу у овом случају процењене појединачно.

    Припрема за операцију

    У припреми за планирану лапароцентезу (обично о асцитесу), пацијенту се приказују стандардни прегледи. Он пролази тестове крви и урина, коагулограм, подвргава ултразвучном прегледу абдоминалних органа, радиографије итд., Зависно од индиција за манипулацију.

    С обзиром на могућност да оде на лапаротомије или лапароскопија, обука је близу да пре било које друге операције, али у случају повреде или хитних хируршких студија патолошких узети минимум времена и укључују опште клиничке тестове, одређивање згрушавање крви, њеној групи и Рх припадности. Ако је могуће, ултразвучни или рендгенски преглед абдоминалне или торакалне шупљине.

    Непосредно пре пиерцинга абдоминалног зида потребно је испразнити бешику и стомак. Бешник се празни или с катетером ако је пацијент несвесан. Садржај желуца се уклања помоћу сонде.

    У тешким повредама, шок, кома, анти-шок терапија се спроводи ради одржавања хемодинамике, према индикацијама, успостављена је вештачка вентилација. Лапароцентеза код таквих пацијената се изводи у оперативној соби, где постоји могућност брзог преласка на отворену операцију или лапароскопију.

    Техника лапароцентезе

    Стомак стомака се пробија под локалном анестезијом, неопходни инструменти за лапароценезу су посебни Троцар, цев за додир садржаја, шприцеве ​​и стезаљке. Течност екстрахована из абдоминалне шупљине сакупља се у контејнеру, а, када се усмјери на бактериолошку студију, у стерилне епрувете. Лекар мора да користи стерилне рукавице, ау случају асцита пацијент је прекривен уљном тканином или филмом.

    Техника извршења не представља никакве потешкоће за хирурга. За анестезију, лидокаин или новоцаин, примењени непосредно пре манипулације у меку ткиву абдомена, онда се место наводне пункције третира антисептиком. Пацијент је у положају седења, ако је потребна пункција за уклањање асцитне течности, у другим случајевима, операција се врши у леђном положају.

    Пробијање се прави дуж средње линије, одваја се 2 цм од пупка или благо лево, у неким случајевима - у средини удаљености између пупка и пубиса. Пре уласка у Троцар хирурга чини мали рез скалпелом, сечење кроз кожу, ткива и мишића, делује као пажљиво је могуће, као оштар нож може склизнути дубље и оштетити унутрашње органе. Многи хирурзи гурну ткиво на отворен начин, без скалпела, што је сигурније за пацијента. Док се померате дубље, важно је зауставити крварење са посуда коже и влакана да бисте избегли непоуздане резултате.

    У резултујућу отвор бленде абдоминалног зида трочар се води, ињектира се у абдоминалну шупљину ротационим покретима под углом од 45 степени у односу на процес кипхоид грудне кости.

    Да би се створио простор за покретање Троцар-а, памучни прстен је ухваћен, а абдоминални зид је мало подигнут. Хируршки навој уведен у подручје пункције кроз апонеурозу ректус мишића, који се могу подићи помоћу меких абдоминалних ткива, такође помаже у олакшању и заштити пункције.

    Лапароценеза са асцитесом

    Лапароцентеза абдоминалне шупљине са асцитесом може се обавити амбулантно. Увођење Троцар-а врши се према горе описаном поступку и чим се течност појави из трокарне шупљине, нагиње се на претходно припремљену посуду док држи дистални крај прстима.

    Са брзим опоравком асцитне течности, могућа су колебања крвног притиска, с обзиром да се крв одмах преусмерава у посуде трбушне шупљине, које су претходно стискале течност. Да би се избегла озбиљна хипотензија, течност се полако уклања (не више од литра пет минута), пажљиво пратити стање пацијента. Помоћни хирург у процесу манипулације постепено повлачи стомак пацијента помоћу пешкире да би избегли хемодинамске поремећаје.

    Када је асцитна течност у потпуности уклоњена, трокар се уклања, а за рез се примењује шав и стерилни завој. Препоручљиво је да се не уклони стиснути пешкир, што ће помоћи стварању уобичајеног интра-абдоминалног притиска за пацијента и постепено прилагођавати новим условима довода крви у абдоминалну шупљину.

    Дијагностичка лапароцентеза

    Поступак лапароцентезе у другим случајевима, осим асцитеса, мало се разликује. За откривање абнормалног абдоминалног садржаја, тзв Катетер "катетер, повезана са шприцем, помоћу које се постојећи ексудат испарава. Ако је шприц остао празан, физиолошки раствор се убризгава у абдоминалну шупљину у запремини од око 200-300 мл, који се затим извлачи споља и испита за окултну крв.

    Ако у процесу лапароценте постоји потреба да се испитају унутрашњи органи, онда се лапароскоп може ставити у цев трокача. Када дијагностикују тешке повреде које захтевају хируршку интервенцију, операција се шири на лапароскопију или лапаротомију.

    Евалуација примљеног материјала

    Након што је хирург примио садржај абдоминалне шупљине, важно је процијенити његов изглед и предузети одговарајуће мере за даљи третман. Ако се у материјалу добије крв, садржај фецеса, урина, црева и желуца или течност има сиво-зелену, жуту боју, пацијенту треба хитан рад. Овакав садржај може говорити о интраабдоминалном крварењу, перфорацији зидова дигестивног система, перитонитису, што значи да не можете да задржите живот пацијента.

    Дијагностичка вредност лапароценте зависи од количине течности која се добија током манипулације. Што је више, тачније је дијагноза, а минимум је 300-500 мл, али овај волумен омогућава вам да побољшате патологију у не више од 80% случајева.

    Уз неусловне резултате лапароцентезе, али постојећа клиника за акутну хируршку патологију, хирурзи прелазе на лапаротомију, не пропустите драгоцено време за пацијента и не пропустите озбиљну и смртоносну патологију.

    У случају када није могуће добити било какву патолошку сепарацију, а клиничка слика или чињеница трауме дају јасне индикације о њеном присуству, могуће је извршити перитонеално лаваге физиолошки раствор. Да бисте то урадили, унесите литар стерилног раствора, који се затим уклања за студирање.

    Смеша еритроцита, леукоцита у екстрахованој течности, утврђена помоћу цитолошких истраживања, омогућује дијагнозу крварења. Поред тога, хирурзи спроводе тестове како би разјаснили да ли је крварење престало или није. Чак и са великом количином крвавих маса, вероватно је да је крварење престало, а ако се настави, одмах започети мере против шока које смањују ризике у каснију хитну лапаротомију.

    Присуство у садржају перитонеалне шупљине урина, што је одређено карактеристичним мирисом, указује на руптуре зида бешике, и фецес - око перфорације цревног зида. Ако ексудат има облачан изглед, зеленкаст или жут, одређују се љуспице фибринских протеина, онда је вероватноћа перитонитиса због оштећења шуних унутрашњих органа висока, а за ову ситуацију је потребна хитна отворена операција.

    Дешава се да је патолошки садржај у трбушној дупљи није, стање пацијента је стабилно, али је чињеница повреде не искључује вероватноћу руптуре органа или крварење у блиској будућности. На пример, хематом слезине или јетре, који се налази испод капсуле тела, с обзиром на повећање величине, може довести до руптуре и испуштања крви у желудац. У таквим случајевима, хирург може напустити након парацентезом силикона одвод за контролу у 24-48 часова тако да постављањем тако да обрнуто флуид флов био адекватан, иначе не може наћи у временском патологији.

    Лапароцентесис - релативно сигурна, једноставна и исто информативне манипулације времена, али и њени недостаци - не само могуће компликације, али и непоуздани резултати, као лажно позитивних и лажно негативни, тако да је примарни професионални задатак - да правилно процени природа материјала добија, што је често тешко.

    Лажни негативни резултати најчешће због чињенице да су флексибилни силиконски катетри лоше контролисани и да не могу доћи до места акумулације течности. Стомак на бубуљицама, разграничен шиљцима, потпуно је недоступан "фумблинг" катетрима, али течност се може акумулирати тамо ако су оштећени шупљи органи. Лажно-негативан резултат је узрокован зачепљењем катетера са тромбусом.

    Лажно позитивни резултати у погледу крварења често су повезани са погрешном техником лапароцентезе, добивајући малу количину крви са места пункције, што се може погрешити за садржај абдоминалне шупљине.

    Да би се избегло дијагностичке грешке, које могу бити изузетно опасно када се нејасне податке о крварења, мали обим крвавог испуштања или одсуство експлицитног садржаја када клиници "акутни" стомак, хирурзи обављају дијагностички лапароскопија, која је поузданији у хитне операције.

    Дијагностичка лапароцентеза захтијева болничке увјете, али је такођер могуће извући аскетску течност код куће. Ако се дијагноза утврди, искључена је чињеница повреда и тешке патологије унутрашњих органа, а пацијенту је потребно само уклонити вишак течности да би се олакшао добробит, онда је то сасвим могуће без одласка у болницу.

    "Дом" парацентезом је веома важно за пацијенте који, због постојећих услова не могу да прелазе велике раздаљине, морају бити у складу са одмор у кревету, пате од конгестивне срчане инсуфицијенције, као и за старије особе.

    Код куће, лапароцентеза се изводи након претходног прегледа, под ултразвучном контролом. Овај сервис нуди мноштво плаћених клиника опремљених неопходном преносном опремом и високо квалификованим стручњацима у особљу. Ризик од компликација лапароцентезе код куће може бити већи, па је веома важно посматрати и технику манипулације и превенцију заразних компликација.

    Постоперативни период и компликације

    Компликације после лапароцентезе су прилично ретке. Највероватније заразни процеси на месту пункције када се не поштују правила асепса и антисептица. У тешким пацијентима могуће је развити флегмон абдоминалног зида и перитонитиса. Оштећење великих крвних судова је преплављено крварењем, а безбједно дјеловање хирурга може довести до трауме унутрашњим органима са скалпелом или оштрим Троцаром.

    Лапароцентеза се користи за надимање пнеумоперитоније у лапароскопским интервенцијама. Неправилно увођење гаса у абдоминалну шупљину може довести до њеног уласка у меку ткиву уз развој субкутане емфизема, а вишак омета излијевање плућа услед превисоког дијафрагма.

    Последице екстракције асцитне течности могу бити крварење, продужени одлив течности после пункције абдоминалног зида и током саме процедуре - колапс због редистрибуције крви.

    Постоперативни период иде позитивно, с обзиром на то да интервенција не укључује ни анестезију нити велики рез на ткивима. Скин Конци се скидају 7. дана, а ограничења у режиму повезаног са основне болести (нпр дијета са цирозом или конгестивне срчане инсуфицијенције, одмор у кревету након уклањања хематома и заустави крварење).

    Након парацентезом не препоручује вежбе, а у случају одустајања од цеви за споро евакуације течност пацијенту се препоручује да промени положај тела, окретање повремено са друге стране, да се побољша одлив течности.