Амбулантна картица пацијента: опис, облик, узорак и пражњење

Метастазе

Свака особа је вероватно морала да посети медицинске установе, где је један од најважнијих докумената медицинска карта амбулантног пацијента. Без тога, ни лекар нити пацијент не могу да раде.

Зашто ми треба амбулантна картица?

Због чињенице да је овај документ правилно попуњен, судбина пацијента може зависити од могуће истраге о његовом кривичном или грађанском предмету.

Потребан је екстракт са амбулантне картице:
⦁ приликом вршења форензичких прегледа;
⦁ за израду поравнања за плаћање за пружање медицинске помоћи на основу уговора о обавезном здравственом осигурању;
⦁ за обављање медицинских и економских прегледа ради контроле квалитета обављених медицинских услуга.

Која је амбулантна карта пацијента?

У Савезном закону бр. 323, одобреном у новембру 2011. године, којим се регулише здравље наших сународника, не постоји такав концепт као што је медицинска документација.

Медицинска енциклопедија се односи на систем докумената који имају утврђени облик, чија је сврха бележење информација о превенцији, лијечењу, дијагнози и хигијенским мерама.

Меддокументација може бити рачуноводство, извештавање и рачуноводство и поравнање. Медицинска евиденција амбулантног пацијента спада у прву категорију. Она описује дијагнозе, тренутни статус пацијента, препоруке за лечење.

Увођење ажурираног обрасца

Наредба Министарства здравља Русије бр. 834 од децембра 2014. одобрена је ажурирана обједињена облика документације која су у оптицају амбулантних медицинских установа. Такође одређује како су попуњене.

Ово је значајан корак ка креирању електронске карте лијекова, јер увођење јединствених стандарда у извођењу евиденције осигурава међусобну сукцесију међу медицинским институцијама.

Посебно, образац №025 / у - "Медицинска картица амбулантног пацијента" је развијен и детаљно је описан како треба попунити. Поред тога, одобрен је узорак купона пацијента са одговарајућим налогом за пуњење.

Горе наведеним редом, овој картици се даје статус главног здравственог записа установе која пружа медицинску помоћ одраслу популацију користећи амбулантне услове.

Каква је разлика од старе формуле?

У новој форми регистрације садржај информација је значајно повећан, попуњене позиције су детаљније специфициране. У претходној верзији лекар би могао да забележи по свом нахођењу, сада су обједињени.

Обавезно укључите информације:
О консултацијама уских медицинских стручњака и шефа одељења;
⦁ резултат састанка ЦВЦ-а;
⦁ о понашању рендгенских зрака;
⦁ о дијагнози 10. међународне квалификације за болести.

За сваку специјализовану медицинску установу или њихов специјализовани структурни смер стоматологије, онкологије, дерматологије, психологије, ортодонције, психијатрије и наркоманије развијена је амбулантна картица. Образац №043-1 / у, на пример, попуњен је на ортодонтским пацијентима, број 030 / у је дизајниран за контролну картицу за посматрање диспанзера.

Образац №030-1 / у-02 је развијен за људе који пате од психијатријских болести и зависности од дроге. Одобрен је у Налогу Министарства здравља Руске Федерације 2002. године број 420.

Како попунити?

Током првог третмана особе у поликлиници, регистар попуњава податке на насловној страници. Али амбулантну картицу пацијента могу попунити само лекари.

Ако пацијент спада у категорију примаоца федералних бенефиција, "Л" се налази близу броја картице. Лекар треба да направи одговарајућу евиденцију о свакој посјети клиничким пацијентима.

Амбулантна картица одражава:
⦁ Како болест напредује;
⦁ које дијагностичке и терапеутске мере доследно обавља лекар који присуствује томе.

Снимање се обавља пажљиво, на руском, у одговарајућем одељку без икаквих скраћеница. Ако је потребно, нешто се исправи, то се ради одмах након извршења грешке и мора бити оверено потписом доктора.
Да би написали имена лекова, дозвољено је користити латиницу.

Први лист у регистру здравственог радника попуњава се према подацима из личних докумената пацијента. Графикони радног места и постова се снимају према пацијентовим речима. На обрасцу постоје препоруке за попуњавање сваког одељка.

Принципи пуњења

Када попуњавате амбулантну карту, запамтите неке основне принципе.

Требало би се описати у хронолошком реду:
⦁ у којем стању је пацијент дошао код доктора;
⦁ Који се дијагностички и третмански поступци обављају;
⦁ резултати третмана;
⦁ околности физичке, друштвене или друге природе које утичу на пацијента током патолошких промјена у његовом здравственом стању;
⦁ природу препорука пацијента издатих на крају прегледа и поступка лечења.

Лекар мора испунити све правне аспекте приликом попуњавања формулара.

Амбулантна картица се састоји од форми на којима се утврђују дугорочне и оперативне информације.

За дугорочне информације које се налазе на листовима причвршћеним са предње стране, налазе се:
⦁ информације копиране из документа о идентитету;
⦁ врста крви са Рх фактором;
⦁ информације о пренетим заразним болестима и алергијским реакцијама;
Закључивање дијагноза;
⦁ резултати превентивних прегледа;
⦁ листа прописаних опојних дрога.

Оперативне информације се евидентирају на уметцима, где су забележени резултати примарног лечења и секундарне посете окружног терапеута, специјалистичких лекара и консултације са шефом одељења.

Извод из амбулантне картице

Извод је медицински извештај о стању здравља у облику 027 / и, који се односи на другу групу медицинских записа. Садржи информације о пренетим болестима током амбулантног лечења.

Сврха тога, као и сва документација ове групе - спровођење оперативне размене података о здрављу пацијената, што помаже у повезивању појединачних фаза мјера санитарне и превентивне и терапијске природе.

Пацијент може обезбедити екстракт послодавцу како би обавестио о амбулантном третману. Не подлијеже плаћању, већ се предаје заједно са боловањем, ако се она издаје више од мјесец дана.

Овај документ вам омогућава да се ослободите часова у образовним установама.

Извод садржи информације о пацијенту са назнаком броја медицинског објекта, преношењем његових притужби, симптомима болести, резултатима медицинских прегледа и прегледа, као и почетном дијагнозом.

Све информације морају у потпуности одговарати оној коју садржи амбулантна картица.

Извод се може користити за прописивање даљих медицинских процедура.

Пацијентска амбуланта

Сваки пацијент има право да оцекује да добије квалификовану медицинску збрињавину, јер нам је ово право, измедју осталог, наметнуто од стране градјана Руске Федерације у Уставу (цлан 41).

Амбулантна картица пацијента: обједињени облик

Јединствени облик амбулантне пацијенткиње / пацијента одобрен по налогу руског Министарства здравља од 12.15.2014 № 834н "О одобрењу јединствених облика медицинске документације који се користе у медицинским установама које пружају здравствену заштиту на амбулантно, и наредбама да их попуни" (у даљем тексту - редни број 834). Треба напоменути да је наредба је ступио на снагу релативно скоро (9. марта, 2015), на његову глуму налогу Министарства здравља и социјалног развоја Руске Федерације 22.11.2004, № 255 "О поступку за пружање примарне здравствене помоћи грађанима који имају право да приме сет социјалних услуга ", у којима су одобрене су претходно коришћени облици амбулантним картица пацијената.

Сходно томе, као резултат усвајања новог подзаконског нормативног правног акта, облици медицинске документације су се промијенили.

Поред стандардизованим обрасцима утврђеним од стране горе поменутих наредби руског Министарства здравља, примењују облици одобрила је већ изгубио моћ Министарства здравља реда 10/4/1980 број 1030. СССР (у тренутку када се користи у мери у којој прописима, замена неки од њих сет облика и даље није прихваћено и Министарство здравља Русије је ово наређење препоручено за употребу).

Врсте амбулантних картица

Говорећи о јединственом облику, важно је разјаснити да концепт амбулантне картице пацијента није ограничен искључиво на концепт јединственог облика амбулантне картице пацијента. У медицинским организацијама одређеног типа, одржавају се специјализирани облици амбулантних картица.

У том смислу, присутни у узорку, таквих специјализованих картице као посматрања контролна картица стационарно (образац № 030 / и), Санаториум картицу (формулар № 072 / и), Санаториум картицу за децу (образац № 076 / и), медицински ортодонтска картица пацијент (образац № 043-1 / г), рачун облик № 030-1 / y-02 "ментална мапа се за (лек) коришћењем" и неколико других.

Правила и процедура за попуњавање амбулантне медицинске документације

Ваши здравствени картони - је више него скуп информација, то је ваш медицинска историја (у мапи одражава природу болести (траума, тровања), као и све дијагностичке и терапијске активности које се спроводе од стране лекара, снимљеног у свом низу).

Због тога се овај медицински документ треба попунити у складу са одређеним правила пуњења. У већини нормативних правних аката који садрже стандардизоване облике медицинске извештавања посебно истакнут ставке у циљу попуњавања формулара за регистрацију медицинске документације. На пример, у редоследу броја 834 за Образац број 025 / А "пацијента медицинском картону, да добију здравствену заштиту на амбулантно" (Прилог №1 до одређеног реда) утврђује поступак за попуњавање обрасца за регистрацију (Додатак №2 до одређеног реда).

Амбулантно картица пацијент је основни рачуноводство медицински инструмент медицинске организације, тако да је и писани документ служи као основа за креирање, измену и раскид односа између пацијента и медицинског организације, између здравствене установе и осигуравајућих друштава (и уопште медицинске документације, у којој је списак природно укључује медицинске картице).

Амбулантно картица пацијент је завршен за сваку прво траже медицинску негу као амбулантно поступак пацијента његов доктор (здравствени радници са средњом стручном спремом, водећи самлоуправе, пацијенти попуните дневник). Направљени су записи на амбулантној картици на руском, уредно, без скраћеница, све потребне корекције су направљене на карти одмах потврђује потписом лекара или другог здравственог радника који испуњава картицу (ако је дозвољено снимање имена лекова на латинском). За сваког пацијента постоји само једна амбулантна картица, без обзира на број лекара које је приметио. Сходно томе, болнице евиденција о пацијентима који траже помоћ у амбулантним условима у специјализованим медицинским установама или њиховим структурних поделама у стандардном облику броја 025 / нису спроведена, јер за њих постоје и други утврђени облици рачуноводственим прописима. Насловна страна за амбулантним картице, који треба да садржи: Пун назив здравствене установе у складу са својим конститутивним документима, бин кода, број картице - јединствени број картице рачуна (основан медицинска организација), је испуњен рецепционера.

Исто важи и за питање "медицинског рукописа", као и свих врста напомена, чишћења и других ствари. Медицинска организација укључена у парницу, неопходно је разумети да медицинска документација служи као изврсна база доказа у парници, али под условом да је исправно и исправно завршена. Неадекватно попуњавање медицинске документације често јој лишава прилику да на доказани начин презентира доказе и оштро смањује шансе за њен успех у исходу случаја.

Структура и садржај амбулантне пацијенткиње

Информације о структури и садржају амбулантним картица пацијент може да се добије из истог реда број 834. Као и било који други документ, амбулантно картица пацијент има насловну страну. Даље, у складу са обрасца број 025 / у наведеном редоследу, а затим писање одговарајуће медицинске стручњаке, информације о медицинским надзором у динамици, фазе пацијента историју болести, консултације шеф одељења, закључак лекарске комисије, с обзиром да клиничког надзора, информације о упису, информације о операције (тзв операције) на амбулантно, информације о резултатима функционалних метода истраживања, и, наравно, коначна историја болести. Важно је напоменути да је карта пажљиво бележи сваку фазу функционалног лечења пацијента, због чега се завршава Епицрисис сумира случају третмана (лечења).

Садржај амбулантне пацијенткиње: најважнији

Информисана добровољна сагласност пацијента за медицинском интервенцијом (у даљем тексту - ИДС)

је иста алатка која вам омогућава да идентификујете границе сарадње између доктора и пацијента.

Идс у садашњој фази у пружању здравствене заштите није само предуслов за медицинску интервенцију, али се такође односи на један од главних облика медицинске документације, који регулише активности у вези са здравственом заштитом. Поред тога, на основу ЦИД спроведена истраживања у вези са стручним мишљењем. Такође подсетити да медицинска интервенција не може да се примени код пацијента без добијања пристанак од њега или његовог законског заступника (чл. 20 Савезног закона од 21.11.2011 бројем 323-ФЗ "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији").

Ова линија у облику нове картице ће вероватно морати да прецизира да детаље о ИДС дизајниране са пацијентом (име, датум регистрације). ИДС је обично нацртано на посебном обрасцу у писаној форми разним медицинским интервенцијама у складу са захтевима из члана 20. Савезни закон број 323. Више информација о овом проблему може се наћи у нашем другом "пристанак пацијента и одбијања медицинске интервенције: Правила дизајна".

Ови закључци о смрти пацијента

У случају смрти пацијента, истовремено са издавањем потврде о смрти у медицинској евиденцији амбуланте, врши се запис о датуму и узроку смрти. Узрок смрти је или болест или траума која је изазвала ланац болних процеса који су довели до смрти, или околности несреће или насиља које су изазвале смртоносну повреду. Након правилне регистрације података, амбулантна картица пацијента се доставља архиву медицинске организације. Такође, у случају смрти пацијента формира се постхумна епикризија, која одражава све болести, повреде, операције, постмортем коначну дијагнозу; назначени су подаци о лекарском потврду о смрти, као и сви узроци смрти који су забележени у њему.

Рекордни лист за коначну (ажурирану) дијагнозу пацијента

Да буде завршен до лекара свих специјалности за сваку болест, о којој је пацијент апеловао на ову медицинску организацију у извјештајној години (ако више болести, а нису повезани једни са другима, они су такође ушли у листу). Када лекар пацијента не може да тачну дијагнозу прве употребе, картица је снимљен у будуће дијагнозе, у листу снимање да појасни дијагнозу је направљен само од датума прве посете. Дијагноза се уноси након спецификације.

Записни лист за дозирање

То је додатна документација за амбулантну картицу пацијента, која се односи на поступке који су му додијељени и који их обавља у одређено вријеме. На пример, у евиденцији оптерећења дозе током прегледа рендгенских зрака, количина рендгенског зрачења се одражава када се обави једна процедура и време које пролази.

Закључак лекарске комисије и закључак консултације лекара

У складу са чланом 48. Савезног закона од 21. новембра 2011. године бр. 323-ФЗ "О основама заштите здравља грађана у Руској Федерацији"):

  • Лекарска комисија је направљена у медицинској организацији, како би се побољшао организацију неге, одлучивања у најтежим и спорних случајева, на превенцију, дијагностику, лечење и рехабилитацију, дефинисање грађана инвалидности и професионалне подобности одређених категорија радника, спровођење процене квалитета, изводљивост и ефективност терапијске и дијагностичке мере, укључујући прописивање, пружајући одредиште и дописник пројекција третмана како би се прилагодили ове пацијенте са лековима, трансплантацију (трансплантацију) људским органима и ткивима, медицинску рехабилитацију, као и одлучивање о другим здравственим проблемима.
  • Консултације лекара - састанак неколико лекара једног или више специјалитета, који се одвија у циљу утврђивања здравственог стања пацијента, дијагнозу, прогнозу и тактици медицински преглед и третман, као и изводљивост успостављања упут за специјализоване медицинске одељењу организације или друге медицинске организације.
  • Закључак и медицинске комисије и лекарске консултације треба да се одрази на амбулантној картици.

Критеријуми за оцењивање квалитета његе повезани са правилним управљањем здравственим картама:

У вези са довољно широк опсег од "критеријума концепт бриге", који такође има доста поједностављене садржај у целини, треба поменути још једну по-закону нормативно правни акт - Налог руског Министарства здравља на 07/07/2015 422ан броја који представља наведене критеријуме.

. У складу са ставом 3. овог налога утврдио следеће критеријуме за пружање здравствене заштите у амбулантних: медицинске документације - пацијента медицинском картону, да добију медицинску негу на амбулантно, што укључује и завршетак свих секција, под условом да за болеснике и потврда обавезне доступности информисане добровољне сагласности за медицинску интервенцију. Поред правилног вођења амбулантних картица пацијената, ови критеријуми су такође укључени и почетно испитивање пацијента, формулација резултата, не само примарна, већ поновљена испитивања пацијента; документујући дијагнозу, укључујући све фазе развоја болести; формирајући одговарајући план третман са одређеним лековима; регистрација протокола одлуке лекарске комисије медицинске организације; проводити профилактички лекарски преглед у догледно вријеме. Је додао да у виду законски фиксиран дужност медицинску организацију за правилно вођење ван-пацијент картицу, све од горе наведених критеријума има везе са овим дужности индиректно односи, као и све информације које се односе на процес лечења пацијента да се региструју у својој карти.

Важност амбулантне картице у суђењу

Амбулантна картица пацијента је основа за форензички медицински преглед (У даљем тексту - МСП) на великом броју парничних предмета (нпр, за штету причињену здравље) и кривичним предметима (на пример, изазивају тешке тјелесне повреде или смрт из нехата). Ношење ЈМО могуће без икаквог прегледа под условом свеобухватне податке о природи штете, њихов клинички ток и друге информације које се налазе у медицинској документацији (став 67 Реда организације и производњу форензички - лекарски преглед у државним правосудним - медицинске установе, одобрених по налогу Министарства Русије здравља из 12.05.2010 Бр. 346н). Наравно, поред информација о пацијенту које су садржане у његовом медицинском картицом, постоје и резултати даљих истраживања ван здравствене установе у којој је пацијент амбулантно картица (на пример, Кс-зраци или су резултати магнетне резонанце) је ликвидацијом, који могу послужити као доказ у или било који други правни процес.

Такође, подсећамо вас да ће, према редоследу медицинских прорачуна, доказ о њиховој имплементацији у цјелини бити подаци садржани у амбулантној картици пацијента. Штавише, према доказној снази, медицинска документација, укључујући амбулантну карту пацијента, готово је најтежи доказ у корист једне или друге стране суђења.

Пацијентска амбуланта

У Дому лекара је важно потпуност и тачност у амбулантним карата за пацијенте, јер је она која служи као доказ на суду када се разматра грађанским и кривичним предметима, представља основ за судско-медицински преглед, је основа за плаћање, под условом медицинске услуге; обрачун плаћања, медицинске и економске експертизе, медицинско-економски контроле и испитивања квалитета неге по уговору о обавезном здравственом осигурању.

Савезни закон бр. 323-ФЗ од 21.11.2011. Године "О основама заштите здравља грађана у Руској Федерацији" не садржи појам медицинске документације. У медицинској енциклопедији, медицинска документација означава систем докумената утврђеног облика намењеног евидентирању података о медицинским, дијагностичким, превентивним, санитарним и другим мерама, као и за њихову генерализацију и анализу. Медицинска документација може бити рачуноводство и извештавање, као и рачуноводство и поравнање. Медицинска евиденција садржи опис стања пацијента, његову дијагнозу, медицинске и дијагностичке препоруке. Амбулантна картица је можда централна примарна медицинска евиденција. Додатне интересантне информације се одражавају у нашим другим чланцима: "Документација о медицини: статус и врсте" и "Рачуноводство, чување и обрада медицинске документације".

Нови облик амбулантне картице

У марту 2015. године почела је са радом нови поредак који регулише јединственог облика медицинске документације који се користе у амбулантних, и како да их попуни. Ово је значајан корак у правцу електронске медицинске картоне, као заједнички стандарди постављени за регистрацију евиденција, које ће осигурати континуитет између здравствених организација. Говоримо о новом поретку руског Министарства здравља 15/12/2014 број 834н "О одобрењу јединствених облика медицинске документације који се користе у подешавањима амбулантама, и како да их попуне," који је одобрио: форма №025 / И 'записа о пацијентима, да добију медицинску негу амбулантно ", поступак попуњавања формулара за регистрацију №025 / y "пацијента здравствену књижицу, да добију здравствену заштиту на амбулантно", као и картица пацијента, пријем ванболничку бригу, као и поступак за његов завршетак. Овај документ дефинише да је "образац за регистрацију №025 / И" пацијент медицински картон, да добију здравствену заштиту на амбулантно "(у даљем тексту - мапа) је главни рачуноводство медицински документ медицински организација (организација), да обезбеди здравствену заштиту на амбулантно за одрасле (у даљем тексту: медицинска организација) ". У поређењу са тренутно отказани формулар за регистрацију, који је одобрен по налогу Министарства здравља и социјалног развоја Руске Федерације 22. новембра, 2004 № 255 "О поступку за пружање примарне здравствене заштите за грађане који имају право да добију низ социјалних услуга (са изменама и допунама) "облик карата значајно променио, постају смислени, прилагођене ставке и под-ставке које морају бити испуњене. Претходно, облик многих записа остао је по пресудама лекара. Поред тога, она је постала обавезно попунити на прописан начин консултација лекара специјалиста, шефа одељења, информације о састанку лекарске комисије, регистрацију Кс-зрака, дијагнозе према ИЦД-10, поступак за регистрацију мониторинг пацијента.

У специјализованим здравственим установама или њиховим структурним подела профила: онкологије, ТБ лекара, психијатрије, психијатрије, дроге и алкохола, дерматолошких, стоматолошких и ортодонција, и неколико других попунити Образац амбулантних. На пример: у облику № 043-1 / је "ортодонски пацијент медицински картон" Образац број 030 / А "контролна картица диспанзер за посматрање", одобрено по налогу истог, рачун облика № 030-1 / И-02 "ментална мапа се за (лек ) користећи "одобрила по налогу Министарства здравља Руске Федерације №420 од 31.12.2002," the облика инсерта у амбулантна здравствени картон (стационарна) болесника са употребом асистираних репродуктивних технологија ", одобрен од реда руског Министарства здравља №107н 30. августа 2012. године, и други.

Како попунити амбулантну картицу пацијента

Насловна страница попуњена је у регистру када пацијент прво ступи у контакт са медицинском организацијом. Накнадне евиденције држе искључиво лекар, медицински радници са средњом медицинском едукацијом, који воде самосталан пријем, попуњавају регистар пацијената који примају медицинску негу амбулантно. Картицама грађана који имају право да примају скуп социјалних услуга означени су словом "Л" (поред броја картице). Картица одражава природу тока болести (траума, тровања), као и све мјере дијагностике и лијечења које обавља љекар који се појави, снимљени у њиховом редоследу. Картица се попуњава за сваку посету пацијенту. Извршава се попуњавањем одговарајућих секција. Евиденција се врши на руском језику, уредно, без скраћеница, све неопходне корекције се извршавају одмах, потврђују се потписом лекара који попуњава картицу. Дозвољено је снимање имена медицинских производа на латиници.

Приликом попуњавања насловна страна користе лична документа, и то: за руске грађане - пасош држављанина Руске Федерације, за трговачки Сеаман - идентификационог документа поморац је до сервисера Руске Федерације - лична карта војника Руске Федерације, за страног држављанина - пасош или други документ признат за оверу идентитет Руске Федерације према међународним уговором за избеглице - потврда о испитивању пријаве или потврда избегличком за лица без држављанства - дозволу за привремени живот

Место рада и положај указују пацијентове речи.

Попуњавање преосталих предмета обично не изазива потешкоће, јер постоје текстуална упутства о њиховој намјени.

Електронски медицински запис

Да би се олакшала интеракција између специјалиста, медицинских организација, како би се обезбедио континуитет у прегледу и лечењу, како би се пружила прилика за размену искустава, позива се на електронску медицинску карту. Тренутно, у току је пилот пројекат за развој и тестирање. Статус електронског здравственог картона, као јединственог документа, још увек није законски утврђен. У циркулацији документа користе се носачи података за папир.

Нови електронски сервис дизајниран да обезбеди рутинску (укључујући и архивску) складиштење и испоруку овлашћеним корисницима, софтвера, услуга и апликација онлине приступ стандардизованим електронским медицинске документације и информација, као део интегрисаног електронског здравственог картона.

Интегрисана електронска медицинска мапа акумулира медицинске информације добијене од медицинских организација свих нивоа и које ове организације пружају за очување.

Извори података за интегрисане електронске медицинске картоне су медицински информациони системи интегрисани електронски здравствени картон медицинске организације подржавају одржавање медицинском картону електронског пацијента који садржи персонализоване демографске податке и информације о здрављу и лечења планова грађана, именовања и резултатима медицинских, дијагностичке, превентивне, рехабилитацијских, санитарне и хигијенске и друге мере.

Поред медицинских инструмената интегрисани електронски здравствени картон садржи интегрални историју живота пацијента, укључујући и демографске информације и виталне податке о вашим посетама, хоспитализација, операција, вакцинацијом, друштвене болести, инвалидитета и другом уређеном информације.

У циљу заштите личне податке од неовлашћеног приступа и интегритет података, докумената, као део интегрисаног електронске здравствене књижице садрже електронски потпис здравственог радника и / или (зависно од регулације) медицинске организације, да се обезбеди медицинских инструмената за употребу у интегрисаном електронском здравственом картону.

Корисници система су:

  • медицинске организације, лекар (укључујући и приватне праксе) и други даваоци здравствене заштите су дужни да поштују професионалну тајну и користећи медицинске информације из интегрисаног електронског здравственог картона за добробит дијагностику, лечење или превенцију пацијента (предмет интегрисаног електронског здравственог картона);
  • субјекти интегрисане електронске медицинске карте, који имају приступ само њиховом интегрисаном електронском медицинском картону;
  • Друга лица и организације које се могу добити безличним или збирним информацијама у сврху научног или образовног рада, анализе или планирања здравствене заштите.

Идентификација и идентификација корисника информационог система врши се помоћу средстава квалификованог електронског потписа који послује у оквиру Јединственог простора повјерења. Информације у овом одељку су узете са веб странице Министарства здравља Руске Федерације хттп://ввв.росминздрав.ру/министри/61/13/перецхен-государственних-информатсионних-систем

Критеријуми квалитета за попуњавање амбулантне картице

Законодавац не регулише специфичан садржај сваког здравственог записа. Морају бити доследни, логични и пажљиви. Да би се избегла "задовољава" од стране регулаторних органа, жалбе пацијената више потпуности наведени користе све функције описане у детаље за болести од њиховог оснивања до посете, навести карактеристике живота, доприноси болести, општег стања пацијента и посебном пажњом - стање у области болести. Дијагноза се утврђује према Међународне класификације болести (ИЦД-10), наводи њених компликација и повезане болести. Рецордед сврхе (истраживање, консалтинг), лекови, физикална терапија, постоји лист издавање инвалидско преференцијални информације и рецепте. Испитивање и лечење треба да буду у складу са стандардима медицинске заштите за ову болест, одобрен од стране Министарства здравља Руске Федерације у складу са чл. 37 Савезног закона од 21.11.2011 број 323-ФЗ "На основу јавног здравствене заштите у Руској Федерацији", клиничких смјерница (протоколима лечења) на пружању медицинске неге, развијен и одобрен од стране медицинских стручних непрофитне организације (чл. 2, чл. 76 Савезног закона 21. новембра, 2011 № 323-ФЗ "на основу здравствене заштите грађана у ruskoj Федерацији"), испуњавају критеријуме квалитета пуњење медицинске документације, одобрена од стране ruskog Министарства здравља реда 7. јул, 2015 број 422ан "о одобравању критеријума за процену квалитета неге" (од 1. јула, 2017 ће ступити на снагу нови усвојених стандарда по налогу руског Министарства здравља процене квалитета бриге од 15/07/2016 № 520Н. Прочитајте више о овоме у чланку " kriterijumi за процену квалитета здравствене заштите ").

Наиме: сви делови које пружа амбулантно картица треба да буде у посебном документу попунити треба да се информације о присуству информисани пристанак на медицинске интервенције, као и да их се одрекне, информације о плану испитивања и лечења пацијената на основу клиничке дијагнозе, стања пацијента, карактеристике болести, присуство истовремених болести, компликација болести и резултата дијагностици и лечењу на основу стандарда заштите, нормални приказ поруџбине Аниа здравство, смернице клиничке праксе (протоколима лечења), информације о именовању и пражњења лекова у складу са утврђеним процедурама (Министарство здравља Русије наредба од децембра 20, 2012 № 1175н "о одобрењу поступка за избор и прописивање лекова, као и облици форми на рецепт о медицинским препаратима, редоследу регистрације назначених образаца, њиховој регистрацији и складиштењу), итд.

Код поновљених посета пацијента у истом редоследу описана је динамика тока болести, нарочито наглашавајући њене промене у односу на претходну посету. Дому картица је обележје историја болести, ушао саветовање одељења главу, закључке лекарске комисије, као што су лекови на рецепт за медицинску употребу, као и коришћење медицинских средстава по одлуци комисије лекара медицинске организације (Сек. 4.7 "Оснивање и рад комисије лекара медицинске организације" одобрено Налог Министарства здравља и социјалног развоја Русије од 5. маја 2012. бр. 502н), информације о прегледу привремене инвалидности,

Параграф 35 служи за снимање епискриза. Треба напоменути да се издаје у случају напуштања службе у медицинској организацији или у случају смрти (постхуметна епискриза).

У случају пензионисања, други примерак епицрисиса се шаље медицинској организацији у месту медицинског надзора пацијента или се издаје рукама пацијента.

У случају смрти пацијента постиже се постхумни епикриз, у којој се одражавају све болести, трауме и операције, постмортем коначно финализовано (подијељено на дионице) дијагнозе; назначене су серије, број и датум издавања Сертификата о медицинској смрти, и назначени су сви узроци смрти.

Приступ информацијама садржаним у амбулантној картици

Све информације које се налазе на амбулантној картици су медицинска тајна. Т. Е. њихово објављивање забрањено укључујући и смрт лица на основу дела 1. и 2. члана 13. Савезног закона о 21.11.2011 број 323-ФЗ у "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији." Сама чињеница о контакту са поликлиником важи и за медицинску тајну. Део 4 горе наведеног чланка наводи категорије особа којима се добијају подаци из медицинске документације без сагласности пацијента. Треба нагласити да послодавци, адвокати, нотари немају право да примају ове информације без сагласности пацијента. Прочитајте више о томе у неком другом чланку Факултет здравствених ЗАКОНА "права пацијента на медицинску тајност."

Право пацијента да прими информације садржане у амбулантној картици

Дио 4 у чл. 22. Савезни закон од 21.11.2011 бројем 323-ФЗ "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији" предвиђа да пацијент или његов правни заступник има право да се упознају директно са медицинском документацијом одражава његово здравствено стање, у складу са процедуром утврђеном од стране надлежног Савезног извршног тела власти и добијају консултације на основу такве документације од других стручњака.

Пацијент или његов законски заступник има право, на основу писмене пријаве, да добије медицинске податке који одражавају стање здравља, њихове копије и изводе из медицинске документације. Разлози, поступак и услови медицинску документацију (копије) и извода из њих су утврђене од стране надлежног Савезног извршног тела (чл. 5, чл. 22 Савезног закона № 323 "На основу здравствене заштите јавности у Руској Федерацији"). Прописани поступак давања пацијената медицинском документацијом до сада није одобрен. Законодавац није утврдио основ за одбијање или не пружање медицинских докумената пацијенту. Стога је медицинска организација обавезна да пацијенту или његовом законском заступнику достави медицинске документе за упознавање. У писаној пријави, од пацијента није обавезно да објасни сврху за коју треба добити медицинске документе. Пуњење за копије медицинске документације предвиђеним законом, захтјев за документ да се региструју у регистар улазних докумената и копије докумената добијених од стране подносиоца пријаве у регистар излазних докумената. До сада поступак за добијање оригиналне амбуланте није обезбеђен.

У законодавству, законски заступник пацијента који је признат као законски онеспособљен (због душевног поремећаја) признаје се као његов старатељ; признат од стране ограниченог ефективног - његовог повереника (чланови 29, 30 Цивилног законика Руске Федерације). Правни заступници малолетних пацијената су њихови родитељи, старатељи, повереници. Друга лица могу добити медицинску документацију на основу пуномоћја пацијента. У складу са принципом разумности, рок би требало да буде до 10 дана аналогно временском периоду који је закон одређен да испуни индивидуалне захтеве потрошача. Повреда права пацијента у виду погрешног одбијања или неиспуњавања медицинске документације пацијенту може довести до не само административне, већ и кривичне одговорности службеника. Члан 5.39 Закона о административним прекршајима предвиђа одговорност за незаконито одбијање да се обезбеди грађанина у утврђеној процедури, материјали који утичу на њихова права и интересе, или касно подношење таквих докумената, материјала у облику новчане казне. Такође може бити питање и на кривичне одговорности из члана 140. Кривичног законика за илегалне одбијање од стране званичника да обезбеди уредно прикупљене документације и материјала директно утичу на грађанска права и слободе, односно пружање непотпуних или лажних информација, ако су ови акти су изазвали штета права и легитимним интересима грађана

Случајеви одговорности

Пошто је основна медицинска документација која потврђује чињенице и догађаје који су важни са правног становишта, постојеће законодавство предвиђа административну и кривичну одговорност у сљедећим случајевима:

  • повреда правила за складиштење, стицање, евидентирање или коришћење архивских докумената, осим случајева предвиђених чланом 13.25 овог законика (члан 13.20. Закона о управним прекршајима Руске Федерације);
  • фалсификат: увођење службеног лица у службеним документима, очигледно лажних података, као и улазак у закрпа докумената нарушавајућим њихов стварни садржај, ако се ова дела почињена од стране плаћеника или другог личног интереса (у одсуству знакова злочина у делу 1 члана 292.1 садашњости. Кодекс) (члан 292 Кривичног закона Руске Федерације);
  • отмица, уништавање, оштећење или прикривање службених докумената, печата или печата, извршених од плаћеника или другог личног интереса (први део члана 325. Кривичног закона Руске Федерације);
  • фалсификовање доказа у парничном поступку од стране особе која учествује у случају или његовог представника (члан 303 Кривичног закона Руске Федерације).

Такође, непрописно попуњавање амбулантне картице може бити квалификовано од надзорног органа из члана 14.1. Или 19.20. Закона о управним прекршајима Руске Федерације као кршења услова за издавање дозволе у ​​обављању медицинске дјелатности.

У закључку треба нагласити да непрописно понашање амбулантне картице обично не дозвољава медицинској организацији да докаже свој положај на суду и победи случај. И такође - период чувања амбулантне картице је 5 година. За више информација о времену складиштења медицинске документације и правила за његово уништавање, прочитајте наш други чланак, "Вријеме складиштења медицинских записа."

Медицинска карта

Медицинска карта - медицински документ у коме љекари који лече уписују историју лијечења пацијента и третман који је прописан за њега. Медицинска карта амбуланте је главни медицински документ пацијента који се испита и лечи у амбулантним и амбулантним установама. Попуњава се за сваког пацијента када први пут затраже медицинску помоћ из здравственог објекта. Медицинска карта амбулантног пацијента за грађане који имају право да добију скуп социјалних услуга обележени су словом "Л".

Медицински подаци Да ли су документи утврђеног облика намијењени за евидентирање резултата медицинских, дијагностичких, превентивних, рехабилитационих, санитарних и других мјера. Омогућава генерализацију и анализу ових информација. Медицинска евиденција су рачуноводство и извјештавање, а његов носилац је здравствене установе, те су љекари здравствених установа одговорни за неправилно извршење релевантних докумената.

Садржај

У Русији

Улога медицинске картице

Одговарајући менаџмент историје болести има велику едукативну вредност за доктора, што у себи ојачава осећај одговорности.

Поред тога, медицинска картица служи као основа за низ правних радњи.

Нетачно пуњење или губитак медицинске документације може довести до основаних тврдњи пацијената. Када немаран однос према службеним дужностима у неким болницама пронашао праксу "губитка медицинске документације" (у сиромашним клиничких исхода - да се прикрију медицинске грешке, грешке у додељивање (лекова, процедуре), лекови на рецепт нису компатибилни са постојећим и тако даље.).

Једно од начина за побољшање сигурности медицинске документације је увођење електронске медицинске документације. С једне стране, у електронском документу могуће је пратити хронологију његових промјена. Са друге стране, медицинска документација, издата у електронској форми, нема правну снагу.

Медицинска карта амбуланте

Започела је свима који су регистровани у амбуланти. У клиници (амбулантна консултације) се снимају у картици кратке информације пацијента приликом сваке посете (у циљу лечења, као и инспекције одржавања ал.). Медицински амбулантно карта испуњен у свим урбаним и руралним срединама, водећи амбулантна брига, а Министарство здравља је основало јединствени образац (образац број налога 0,25 / У-04 [1]). Слични обрасци су одобрени за специјализоване агенције. Формирају Н 025 / постали су неважећи због Министарству здравља да издаје наређења од 31.12.1987 Н 1338 који је одобрио облик Н 025 / У-87. Рок употребе - 5 година. Министарство здравља СССР Орден 31.12.1987 број 1334 заправо изгубила снагу у вези са објављивањем реда Министарства Руске Федерације здравља од 22.11.2004 Н 255, Н-025 одобрио "Медицински амбулантно карту" образац / У-04 и упутства о његово попуњавање.


Медицинска карта амбулантног пацијента састоји се од форме за дугорочне информације и форме за оперативне информације.

  • Дугорочни облици информисања укључују знакове упозорења, евиденцију о пречишћеним дијагнозама, податке о превентивним прегледима и листу лекова на рецепт. Ови обрасци су прикачени на насловну картицу.
  • Бланкс формализовани оперативне информације обухватају додатке за снимање првог третман пацијента у техници, као и за пацијента убацује грип, акутна респираторна болест, ангина, снимање главе консултације одељење, извела епикриза за одбор медицинском саветодавном, ревиситинг линер. Облици оперативне информације да се попуњава као третман пацијента до специјалисте амбуланте и код куће, је залепљен за кичму медицинске евиденције амбуланти.

Медицинска карта стационарне болнице

Прикупљена је у болници за сваку особу која долази без обзира на сврху пријема и дужину боравка у болници. Медицински картон болничко, раније познат као медицински историју, а њен најважнији модификација - група примарне медицинске документације за снимање запажања о стању пацијента током целог периода боравка у окружењу здравствене заштите, обавља дијагностичке и терапијске активности, циљ ових студија, задацима и резултати лечења.

Картица се издаје у одре еном низу на посебном обједињеном облику (образац бр. 003 / и), који се састоји од насловне странице (насловнице) и инлаи листова.

  • Први део карте садржи пасош и статистичке податке;
  • Друга - жалбе пацијента, анамнеза болести и анамнеза живота, подаци испитивања при пријему;
  • Трећи део (тзв дневник) лекар описује (у слободним листовима) план развоја болести и резултати даљу истрагу, дневног посматрања пацијента, медицинске именовања, закључцима консултаната.

Ове картице омогућавају да прати правилан организацију дијагностичке и терапијске процеса, да дају препоруке за даље истраживање и лечење пацијената и стационарно посматрању њих, информације потребне за успостављање инвалидност, као и издавање водич за потребе одељења институција (суд, тужилаштво, медицинских и социјалних стручност, итд.).

Медицински запис болесника треба да се чува у медицинском досијеу већ 25 година.

Приликом пражњења из болнице, сваки пацијент прима писмени епикриз или преносиви епикриз ако је пацијент пребачен у други одјел или здравствену установу.

Основни принципи вођења амбулантног медицинског записа

  • опис стања пацијента, третман-дијагностичке мере, исходи лијечења и друге неопходне информације;
  • сагласност са хронологијом догађаја који утичу на усвајање клиничких и организационих рјешења;
  • размишљање у медицинској документацији о друштвеним, физичким, физиолошким и другим факторима који могу утицати на пацијента и ток патолошког процеса;
  • разумевање и поштовање од стране љекара који се бави правним аспектима његових активности, дужности и важности медицинске документације;
  • Препоруке за пацијента при завршетку прегледа и завршетку лечења.

Захтеви за регистрацију медицинске картице амбуланте

  • попунити насловну страну медицинске картице у складу са налогом Министарства здравља и социјалног развоја Русије од 22.11.2004. бр. 255;
  • одражавају жалбе пацијената, медицинску историју, резултати физичког прегледа, клиничка (проверено) дијагноза добио дијагностичке и терапијске мере, неопходне консултације, као и све информације да прати пацијента у прехоспиталном фази (превентивне прегледе, резултате клиничког надзора, третман у ванредним станица помоћ, итд.);
  • идентификују и евидентирају факторе ризика који могу погоршати тежину тока болести и утичу на њен исход;
  • државни циљ, разумне информације како би се осигурала "заштита" медицинског особља од могућности жалбе или правног поступка;
  • забележити датум сваког записа;
  • сваки запис мора потписати лекар (са транскриптом имена).
  • да утврди било какве промене, допуне са датумом измене и потпис доктора;
  • Немојте дозволити записе који нису релевантни за пружање медицинске његе овом пацијенту;
  • евиденција на амбулантној карти треба да буде конзистентна, логична и пажљива;
  • благовремено упутити пацијента на састанак медицинске комисије и медицинске и социјалне експертизе;
  • посебну пажњу посветити евиденцији приликом пружања хитне медицинске помоћи иу сложеним дијагностичким случајевима;
  • оправдати прописани третман повлашћене категорије пацијената;
  • преписати за преференцијалне категорије пацијената екстракт рецепта у 3 копије (један се прилепи на амбулантну карту). Медицинска карта амбулантног пацијента састоји се од листова дугорочних информација (налепених на почетак мапе) и листова оперативних информација.

Примарна медицинска евиденција

Примарни медицински запис је документ који се саставља на основу резултата медицинске сортирања у првој фази медицинске евакуације. Рањен је за оне којима је потребна даља евакуација, али не почиње за људе који не требају евакуацију и за оне којима не треба медицинска помоћ у првој фази медицинске евакуације. Завршни медицински запис постаје правни значај, јер потврђује чињеницу о порази жртве и даје му право да буде евакуисан у позадину.

Картица пацијента медицинске амбуланте

Медицински амбулантна карта - документ који се издаје за сваку особу која је поднела медицинску установу, она садржи све информације које се тичу здравља пацијента, информације о дијагностици и лечењу. Попуњавање медицинске картице јасно је регулисано законом, тако да негазивни став запосленог према њеном руководству може имати озбиљне посљедице. У овом чланку се говори о неким питањима везаним за рад са медицинском документацијом, односно о правилима за издавање пацијентовим рукама.

Одржавање медицинског записа пацијента

Постоји строго регулисан облик медицинског записа пацијента број 025 / и. Усвојен је налогом Министарства здравља Руске Федерације бр. 834-н од 15. децембра 2014. године. У овом документу примећује се да је картица прецизно попуњена, на руском језику, без употребе скраћеница. Постоје ситуације када пацијент треба да одлази у иностранство ради лечења. У таквим случајевима, клиника је дужан да обезбеди пацијенту копију или оригиналну картицу пацијента са историјом болести, али се здравственим установама обавеза не укључује услугу свог превода на страном језику, неопходно је објаснити пацијенту.

Редослед регистрације и управљања пацијентовом медицинском документацијом подразумева потврду сваког уноса потписом лекара који је водио испит, преглед, итд. Такође је нагласила могућност писања имена лекова на рецепт на латиници.

Можда ћете бити заинтересовани

Издавање извода из здравственог записа: правни аспекти

Упркос постојању одобреног облика амбулантне картице, не постоји такав правни акт који би садржавао информације о времену издавања изјава о медицинској картици. Такве изјаве се често користе за брзу размјену информација између лијечника и болнице.

Пређимо на други документ, Налог бр. 24-14 / 70-83 Министарства здравља СССР-а од 20.06.1983. Овдје се каже да у којим случајевима се изводи број 027 / у (када одлазе у болницу, на пражњење или смрт пацијента), али опет нема јасног језика о времену и правилима екстрадиције.

Упркос чињеници да у овом тренутку не постоје прописи који ограничавају медицинске установе у времену издавања изјава или регулаторног редоследу њиховог одобравања, иако клиника је дужан да узме писмену изјаву од пацијента за његове медицинске записе, изјаве или копије његов или њен законити представнику (према делу 5. члана 22. Закона о заштити здравља). Овај поступак основан н. 18 Правилника "на организовање и високе специјализовану негу" (одобрен од стране Министарства Реда здравља № 796-н из 02/12/2014). Тачније, овде је истакао да је одредба пацијента или његов правни заступник релевантни извод из медицинске картице, увек када открије потребу да се обезбеди посебну негу.

Треба напоменути да је чак у правним документима који се односе на палијативно збрињавање у оба одрасле и децу, не прецизира услове изјава (РФ Министарство здравља како № 187 Н од 04.14.2015 и № 193-Н од 04.14.2015). Овдје је прописан само њихов облик: дијагноза, резултати различитих студија, препоруке за лијечење и друга медицинска нега.

Како одредити временски период за издавање медицинске изјаве од амбулантне картице

С обзиром на чињеницу да у свим наведеним законима не постоји јасна индикација о условима издавања медицинског отпуста из картице пацијента, праву ствар ће бити вођен у периоду чекања на медицинске неге. Тако, на пример, у складу са савезним законом "о здравственој заштити у Руској Федерацији" до пацијента у ванредним ситуацијама у показује хитну медицинску помоћ, зове хитну помоћ у кући, пацијент треба помоћ два сата третмана.

Такође можете се позвати на Грађански закон "О обавези", у параграфу 2 чл. Од чега 314 наводи да уколико обавеза није утврђена роком и не постоје услови за утврђивање овог рока, онда се обавезно изврши у року од седам дана од дана представљања захтјева за његово извршење. Да се ​​руководи овим правним актом могуће је само у случају да не постоје друга конкретна упутства у временском оквиру.

Сумирајући, можемо рећи да када медицинско секрет из регистрације картице амбулантно треба да обрате пажњу првенствено на времену пружања медицинске помоћи, али да за изручење поступак не више од седам дана од дана лечења. Ако је пацијент потребан екстракт не за директну медицинску помоћ, у овом случају за запослене у клиници остаје избор трајања регистрације:

  1. Према Грађанском законику Руске Федерације "О обавези" и ставу 2. чл. 314 седам дана
  2. према Федералном закону "О поступку за разматрање жалби грађана" у року од тридесет дана од дана подношења захтјева.

Међутим, када се одлучује да ли треба имати на уму да је процена квалитета здравствене заштите садржи ставку о дизајну резултата лечења пацијента извод из медицинске историје, дакле, предуго медицинске отпуста из картицу пацијента може да утиче на општи квалитет фактор.